劳动能力鉴定申请一次性告知书（正反面打印新）.docVIP

劳动能力鉴定申请表

职工信息栏

职工姓名：

一寸近期

免冠彩色

照片

工伤认定决定书编号：人社伤〔〕号

证件类型居民身份证□其他□

身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话（必填一项）：（手机）（固话）

联系地址:

邮编□□□□□□

用人单位信息栏

用人单位名称：

用人单位联系人：联系电话：

联系地址:

邮编□□□□□□

申报事项确认栏

申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）

1、初次鉴定（□伤残、□护理）；2、再次鉴定（□伤残、□护理）；3、复查鉴定（□伤残、□护理）；□4、配置辅助器具确认，申请配置项目；□5、因病鉴定。

申请主体（请在□内打√单项选择）

□1、用人单位；□2、职工或其近亲属；□3、社会保险经办机构。

申请人签名或盖章：

年月日

申请单位盖章：

年月日

劳动能力鉴定（结论）表

伤（病）情介绍：

年月日

鉴定依据（国标伤残等级或劳社部发2002年8号文条款，无条款的说明理由）：

1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；

2、生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；

a)进食；□d)穿衣、洗漱；□

b)翻身；□e)自主行动。□

c)大、小便；□

3、配置辅助器具确认经鉴定。

4、因病丧失劳动能力鉴定程度经鉴定符合。

专家1：专家4：

专家2：专家5：

专家3：

年月日

劳动能力鉴定委员会结论：

经审定，符合：

级伤残；

护理依赖；

配置辅助器具确认。

因病符合丧失劳动能力。

审核人签名(印章）：年月日

（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）