肿瘤医院检验科危急值肿瘤指标报告制度​.doc

肿瘤医院检验科危急值肿瘤指标报告制度?

一、目的

为加强对肿瘤患者危急情况的管理，确保检验科能及时准确地向临床科室报告肿瘤指标危急值，使患者得到及时有效的救治，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于我院检验科及涉及接收肿瘤指标危急值报告的各临床科室。

三、职责分工

1.检验科

-负责准确检测肿瘤指标，及时识别危急值情况。

-按照规定流程和时间要求向相关临床科室报告危急值。

-做好危急值报告的登记工作，包括患者信息、检测项目、危急值结果、报告时间、接收人等。

2.临床科室

-接收检验科传来的肿瘤指标危急值报告，并及时记录。

-确保危急值报告信息能迅速传达给负责该患者的主管医生。

-主管医生根据危急值情况及时对患者进行相应处理，并在病程记录中详细记载危急值的处理过程和结果。

四、危急值定义及范围

肿瘤指标危急值是指某些肿瘤标志物检测结果出现异常升高或降低，可能提示患者处于严重疾病状态或病情急剧变化，需要临床医生立即采取干预措施。具体危急值范围由检验科根据临床实际和行业标准确定，并定期进行评估和调整，常见肿瘤指标危急值范围举例如下（具体以实际规定为准）：

1.甲胎蛋白（AFP）：成人血清AFP超过400μg/L。

2.癌胚抗原（CEA）：超过100μg/L。

3.糖类抗原125（CA125）：女性超过350U/ml。

4.糖类抗原153（CA153）：超过100U/ml。

五、报告流程

1.检验发现危急值：检验科工作人员在检测到肿瘤指标危急值后，首先对检测结果进行复查核实，确保结果的准确性。复查无误后，立即启动危急值报告程序。

2.电话报告：检验人员通过医院内部专用电话向相应临床科室护士站报告危急值。报告内容包括患者姓名、住院号、科室、检测项目、危急值结果等信息。报告时需清晰、准确，确保接收人能完整记录。

3.护士接收报告：临床科室护士在接到检验科的危急值报告后，需认真记录报告内容，并向检验人员复述确认信息准确无误。同时，在科室的《危急值报告登记本》上进行详细登记，登记内容与检验人员报告内容一致。

4.通知医生：护士接收报告后，立即将危急值情况通知负责该患者的主管医生。若主管医生不在科室，应及时通知值班医生，并确保主管医生尽快知晓危急值信息。

5.医生处理：主管医生（或值班医生）接到危急值通知后，应迅速对患者进行评估，并根据具体情况采取相应的治疗措施。处理过程需详细记录在患者病程记录中，包括处理时间、采取的措施、患者的反应等。

6.结果反馈：临床医生在对患者进行处理后，应及时将处理结果反馈给检验科。反馈内容可通过电话或书面形式进行，以便检验科了解危急值对患者临床处理的影响。

六、登记与审核

1.检验科登记：检验科需建立专门的《肿瘤指标危急值报告登记本》，对每次危急值报告进行详细登记。登记内容应包括报告日期、时间、患者信息、检测项目、危急值结果、报告人、接收科室、接收人等信息。登记本应妥善保存，以备查询和统计分析。

2.临床科室登记：各临床科室同样要建立《危急值报告登记本》，对接收的肿瘤指标危急值报告进行登记。登记内容除与检验科登记本一致外，还应记录医生对危急值的处理情况及处理结果反馈。

3.审核与监督：检验科主任和临床科室主任定期对本科室的危急值报告登记情况进行审核，检查报告流程是否规范，登记内容是否完整准确。医院质量管理部门不定期对各科室的危急值报告制度执行情况进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见。

七、培训与考核

1.培训：检验科定期组织对全体检验人员进行肿瘤指标危急值报告制度的培训，包括危急值的定义、范围、报告流程、登记要求等内容，确保检验人员熟练掌握相关知识和技能。同时，检验科应与临床科室共同开展联合培训，加强双方对危急值报告及处理流程的沟通与协作。临床科室也应对本科室医护人员进行危急值报告制度的培训，重点培训危急值的接收、处理及记录要求，提高医护人员对危急值的重视程度和处理能力。

2.考核：医院定期对检验科和临床科室工作人员进行危急值报告制度相关知识的考核，考核内容包括理论知识和实际操作两部分。理论知识考核主要考查工作人员对危急值定义、范围、报告流程等内容的掌握程度；实际操作考核主要考查工作人员在模拟危急值情况下的报告、接收、处理等流程的执行情况。考核结果纳入个人绩效考核，对考核不合格的人员进行补考和再培训，直至合格为止。

八、持续改进

1.医院定期收集和分析肿瘤指标危急值报告制度执行过程中的数据，包括危急值发生率、报告及时率、处理及时率等指标，评估制度的执行效果。

2.根据数据分析结果，针对制度执行过程中存在的问题和不足，及时组织相关部门进行讨论，制定改进措施，并跟踪改进措施