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护理文件书写规范

护理文件是护士在临床护理过程中对患者生命体征、病情变化、护理措施及效果等进行客观记录的重要医疗文书，是医疗、教学、科研的基础资料，也是法律诉讼中的关键证据。其书写质量直接反映护理工作的规范性和专业性，需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则。以下从体温单、医嘱单、护理记录单（含一般护理记录与危重患者护理记录）、手术护理记录单、出入液量记录单等核心文件入手，详细阐述各类型文件的书写规范与操作要点。

一、体温单书写规范

体温单是反映患者生命体征及身体状况的动态记录，需按时间顺序连续填写，内容涵盖眉栏项目、体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、体重、出入液量等关键指标。

（一）眉栏项目填写

1.患者信息：姓名、科别、床号、住院号（或病案号）需与住院病历首页一致，新人院患者需在“姓名”栏填写全名，不得简写或漏填；科别、床号随患者转科或调床实时更新。

2.日期与住院天数：日期填写采用“年-月-日”格式（如2024-05-15），首页第一日需填写年、月、日，后续日期仅填月、日（如05-16）；住院天数自入院当日起累计，每日0点更新（如入院第3天填写“3”），转科患者需在转科当日重新累计“住院天数”（如“转科后第1天”）。

3.手术（或分娩）后天数：手术或分娩当日填写“手术（分娩）日”，次日为术后（产后）第1天，依次类推至14天，14天后不再填写（如“术后7天”）；若患者多次手术，需在“手术天数”栏注明“第2次手术”并重新计数。

（二）体温绘制规范

1.测量方式与符号：口温以“●”表示（蓝笔），腋温以“×”表示（蓝笔），肛温以“○”表示（蓝笔）；物理降温（如酒精擦浴、冰袋冷敷）后30分钟需重测体温，以红圈“○”表示，并用红色虚线连接降温前体温与降温后体温（如降温前39.5℃为“●”，降温后38.2℃为红“○”，两点间用红虚线连接）。

2.特殊情况处理：体温不升（低于35℃）时，在35℃线下用蓝笔写“不升”；患者外出未测体温时，在相应时间格内用蓝笔写“外出”，前后体温用蓝虚线连接；患者拒绝测量体温时，记录“拒测”并签名。

3.绘制要求：体温点需画在相应温度纵格内，直径约0.2cm，符号中心与温度线对齐；相邻两次体温用蓝线连接（口温、腋温、肛温分别用蓝线连接同类型测量值，不同测量方式间不连接）。

（三）脉搏与呼吸绘制规范

1.脉搏（P）：以红“●”表示，相邻脉搏用红线连接；若患者存在脉搏短绌（心率＞脉率），需同时绘制心率（HR）与脉率（P），心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，两者间用红线填满（如心率120次/分，脉率90次/分，在120次/分处画红“○”，90次/分处画红“●”，两点间红线填充）。

2.呼吸（R）：以蓝“●”表示（或用阿拉伯数字直接填写在呼吸栏内，如“20”），相邻呼吸用蓝线连接；使用呼吸机患者需标注“机械通气”（MV），呼吸次数记录实际通气次数。

（四）其他项目记录

1.血压（BP）：新人院患者需测量并记录首次血压（如“130/80mmHg”），后续根据病情或医嘱测量（如“q4h”），记录于血压栏内；血压单位统一为“mmHg”，未测血压时填写“/”（如“/”表示未测）。

2.体重：新人院患者需测量并记录体重（如“65kg”），术后、病情变化时需重新测量；无法测量体重者填写“平车”“卧床”或“未测”；儿童患者需记录身高（如“120cm”）。

3.空格处理：体温单中未填写的空格需用蓝笔以“—”填充，不得留空，确保记录完整性。

二、医嘱单书写规范

医嘱单是医生针对患者病情开具的诊疗指令，分为长期医嘱单与临时医嘱单，需由护士严格执行并记录执行情况。

（一）长期医嘱单

长期医嘱指有效时间超过24小时，需连续执行至停止的医嘱（如“一级护理”“低盐饮食”“硝苯地平10mgpotid”）。

1.开具与停止：医生开具长期医嘱时需注明日期、时间（精确到分钟，如2024-05-1508:00）、内容（需规范使用药物通用名、剂量、单位及给药途径）、签名；停止长期医嘱时，医生需在原医嘱下方写明“停止”字样、日期、时间及签名（如“停止2024-05-1516:00张XX”）。

2.执行记录：护士执行长期医嘱后，需在“执行时间”栏填写执行时间（如08:15），并在“执行者签名”栏签全名（如“李XX”）；需分时段执行的医嘱（如“胰岛素皮下注射tid”），需在每次执行后分别记录（如08:15、12:15、16:15）。

（二）临时医嘱单

临时医嘱指有效时间在24小时内，需立即或在短时间内执行的医嘱（如“血常规+血型立即”“地西泮10mgimst”“明晨