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压疮管理护理查房压疮的预防及护理模板

一、病例介绍

患者，[姓名]，[年龄]岁，因“[疾病诊断]”于[入院时间]收入我科。患者入院时神志[清醒/嗜睡/昏迷等]，营养状况[良好/一般/较差]，Braden压疮风险评估量表评分为[具体分数]，提示[低/中/高]度压疮风险。目前患者主要存在[列举患者的主要健康问题，如长期卧床、肢体活动障碍、大小便失禁等]情况，这些因素均增加了压疮发生的可能性。

二、压疮相关知识回顾

（一）定义

压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。

（二）发生机制

1.压力因素

-垂直压力：是引起压疮最主要的原因。当压力超过毛细血管正常渗透压（约16-32mmHg）时，即可阻断毛细血管对组织的灌流，造成组织缺血、缺氧。长时间的垂直压力作用于骨隆突处，如骶尾部、足跟等部位，容易导致压疮发生。

-摩擦力：患者在床上活动或搬运过程中，皮肤与床单表面逆行相互摩擦，易损伤皮肤角质层，使皮肤的抵抗力下降，从而增加压疮发生的风险。

-剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起，与体位密切相关。例如，半坐卧位时，身体下滑，皮肤与床铺表面出现摩擦力，同时皮下组织与骨骼之间产生相对移位，形成剪切力，可导致深部组织的损伤。

2.营养状况

营养不良是导致压疮发生的重要危险因素之一。蛋白质、维生素及矿物质等营养物质缺乏，会影响皮肤的正常代谢和修复功能，使皮肤的抵抗力下降，容易发生压疮。

3.潮湿

大小便失禁、出汗等原因导致皮肤长期处于潮湿状态，会使皮肤的酸碱度改变，削弱皮肤角质层的屏障作用，降低皮肤的抵抗力，增加压疮发生的几率。

（三）分期及临床表现

1.Ⅰ期：淤血红润期。皮肤完整，局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期为压疮初期，皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变。

2.Ⅱ期：炎性浸润期。受压部位皮肤呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，可出现水疱，水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，患者有疼痛感。

3.Ⅲ期：浅度溃疡期。全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，患者疼痛感加重。

4.Ⅳ期：坏死溃疡期。为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重者可引起败血症，威胁患者生命。

三、压疮评估

（一）评估方法

1.Braden压疮风险评估量表

该量表从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个方面对患者发生压疮的风险进行评估，每个项目根据程度不同分为不同的等级并给予相应的分数，总分范围为6-23分。分数越低，提示发生压疮的风险越高。一般认为，18分以下提示有发生压疮的危险，需采取相应的预防措施。

2.全面的皮肤评估

对患者全身皮肤进行检查，尤其要注意骨隆突处、受压部位的皮肤情况，观察皮肤的颜色、温度、湿度、完整性，有无红、肿、热、痛等表现。同时，要注意皮肤的弹性、有无破损、水疱等情况。

（二）评估频率

1.入院患者应在入院后2小时内完成首次压疮风险评估。

2.病情稳定的患者每周评估1次。

3.病情变化（如手术、病情加重等）时应及时重新评估。

4.转科患者在转科前和转科后均需进行评估。

四、压疮预防措施

（一）避免局部组织长期受压

1.定时翻身

根据患者的病情和活动能力，制定合理的翻身计划。一般每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身1次。翻身时要避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受到摩擦力和剪切力的损伤。可使用翻身垫、气垫床等辅助设备，减轻局部压力。

2.使用减压设备

-气垫床：可分散身体压力，降低骨隆突处的压力，减少压疮的发生。气垫床应定期检查，确保其正常运行。

-减压坐垫：对于需要坐轮椅的患者，使用减压坐垫可减轻坐骨结节处的压力。

-减压足跟垫：可减轻足跟部的压力，预防足跟压疮的发生。

（二）保护皮肤，避免皮肤损伤

1.保持皮肤清洁干燥

及时清理患者的大小便，每天用温水为患者擦拭皮肤，尤其是容易出汗和潮湿的部位，如腋窝、腹股沟等。擦拭后可适当涂抹润肤霜，保持皮肤的滋润。

2.避免摩擦力和剪切力

在为患者翻身、搬运时，应使用正确的方法，避免皮肤与床单表面发生摩擦。可使用床单或浴巾协助患者移动，减少摩擦力。同时，要注意保持患者体位的正确，避免半坐卧位时身体下滑产生剪切力。

3.加强皮肤护理

对于皮肤干燥的患者，可使用保湿剂，防止皮肤干裂。对于皮肤有破损或水疱的患者，应根据情况进行相应的处理。小水疱可让其自然吸收，大水疱可用无菌注射器抽出水疱内的液体，然后