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肌肉骨骼疼痛状况

肌肉骨骼疼痛状况体检表格

体检日期：_______________

性别：_______________姓名：_______________

年龄：_______________职业：_______________

联系方式：_______________

体检项目：

1.疼痛程度评估

-您是否有肌肉或骨骼疼痛的感觉？（是/否）

-如果是，疼痛的程度如何？请使用1-10的评分体系进行评估，其中1表示轻微疼痛，10表示剧烈疼痛。

2.疼痛部位描述

-您感到疼痛的部位是哪些？请在下方空白区域写下相关描述。

3.疼痛的性质

-请描述您感到的疼痛是何种性质（例如：刺痛、钝痛、酸痛等）？

4.疼痛诱因

-您是否能确定某些特定的活动或姿势会诱发疼痛？请详细描述。

5.疼痛是否伴随其他症状

-疼痛是否伴随以下症状之一或多个？（是/否）

-麻木或刺痛感

-活动受限

-肿胀或发热

-肌肉无力

-关节不稳定

6.过去的损伤或手术史

-您是否曾经有过相关的肌肉或骨骼损伤？是否进行过手术治疗？请在下方空白区域提供详细信息。

7.日常生活影响

-您的疼痛是否对日常生活造成影响？（是/否）

-如果是，具体影响的方面有哪些？

8.目前治疗情况

-您目前是否正在接受任何形式的治疗？（是/否）

-如果是，治疗方法是什么？效果如何？

9.家族疾病史

-您的亲属中是否有人有类似的肌肉或骨骼问题？请提供相关信息。

10.补充说明

-如果您有其他补充信息或问题，请在下方空白区域写明。

注意事项：

-请提供准确的信息，以便医生进行准确的诊断。

-所提供的信息将被保密，并仅在医生和相关医疗专业人员之间使用。

请您根据以上要求填写表格，并在体检日期后签名确认。谢谢合作！

签名：_______________

日期：_______________