2025 血管外科锁骨下动脉狭窄外科查房课件.pptxVIP

一、追本溯源：锁骨下动脉狭窄的基础认知演讲人

CONTENTS追本溯源：锁骨下动脉狭窄的基础认知抽丝剥茧：从症状到检查的诊断逻辑权衡利弊：治疗策略的个体化选择全流程管理：从术前到随访的细节把控总结与思考：从疾病到患者的“全程关怀”目录

2025血管外科锁骨下动脉狭窄外科查房课件

各位同仁，早上好。今天晨间查房前，我想先和大家分享一个让我印象深刻的病例：上周三门诊，一位68岁的退休教师扶着老伴走进诊室，说最近三个月频繁头晕，尤其转头时加重，左手提暖水瓶都觉得使不上劲。查了头颅CT没见明显异常，颈椎MRI提示轻度退行性变，但查体时我发现他左侧桡动脉搏动明显减弱，双侧肱动脉压差25mmHg——这让我立刻想到了锁骨下动脉狭窄的可能。今天我们就围绕这个疾病，从认识、诊断到治疗，展开一次系统的查房讨论。

01追本溯源：锁骨下动脉狭窄的基础认知

1解剖与病理生理的“天然关联骨下动脉是主动脉弓发出的第一对分支（右侧起自无名动脉，左侧直接发自主动脉弓），供应同侧上肢、椎动脉（颅内后循环）、胸壁及甲状腺的血供。其解剖特点决定了两大关键临床关联：?上肢与脑的“血供竞争”：上肢活动时需血量增加，会进一步加剧盗血程度，这也是患者“活动后头晕”的重要机制。?椎动脉血流方向：正常情况下椎动脉血流向颅内，但当锁骨下动脉起始段重度狭窄（70%）或闭塞时，远端压力下降，颅内椎动脉血流会“逆向”灌注上肢（即“盗血”），导致后循环缺血；我曾在手术中观察到，一位重度狭窄患者的锁骨下动脉内膜增厚如“老树皮”，斑块凸向管腔仅留2mm缝隙——这样的病变，不仅阻碍了上肢血供，更像一根“导火索”，随时可能触发脑缺血事件。

2流行病学的“现实图景”根据2023年《中国外周动脉疾病流行病学蓝皮书》数据，锁骨下动脉狭窄在50岁以上人群中检出率约3.2%，其中合并颈动脉或冠状动脉粥样硬化者高达68%。危险因素与动脉粥样硬化一致：吸烟（OR=3.1）、糖尿病（OR=2.4）、高血压（OR=1.8）是前三甲。值得注意的是，近年来临床发现，长期“高负荷”使用上肢的人群（如搬运工、健身教练），因血管反复机械刺激，非动脉粥样硬化性狭窄（如纤维肌发育不良、外压性狭窄）的比例有所上升，这提示我们不能只盯着“斑块”，还要关注“结构异常”。

02抽丝剥茧：从症状到检查的诊断逻辑

1临床表现的“双面性”锁骨下动脉狭窄的症状可分为“显性”和“隐性”两类，这也是容易漏诊的关键：

?显性症状（约占40%）：

?上肢缺血：患侧乏力、发凉、疼痛（尤其运动后），桡动脉搏动减弱或消失，肱动脉收缩压较对侧低≥20mmHg；

?盗血综合征：头晕（占75%）、视物模糊、复视，严重者可出现短暂性脑缺血发作（TIA），但典型“晕厥”较少见（10%）；

?特殊表现：部分患者因锁骨下动脉分支（如甲状腺颈干）缺血，出现声音嘶哑（喉返神经血供受影响）。

?隐性表现（约占60%）：无明显不适，但影像学筛查发现狭窄。这类患者常因其他血管疾病（如冠心病、颈动脉狭窄）检查时“意外”发现，需警惕其作为“全身动脉硬化”标志的意义。

1临床表现的“双面性”我曾遇到一位72岁的冠心病患者，术前常规查上肢血压时发现双侧压差30mmHg，进一步行CTA确诊为左侧锁骨下动脉90%狭窄——这例患者若未被筛查，未来发生脑缺血的风险将增加3倍。

2影像学检查的“阶梯选择”诊断需遵循“从无创到有创、从初筛到确诊”的原则：

第一步：床旁初筛——双上肢血压+血管超声双上肢压差≥20mmHg是提示狭窄的“红灯”，敏感性约85%。血管超声可观察管腔狭窄程度（内径减少百分比）、斑块性质（软斑/硬斑）及血流速度（收缩期峰值流速275cm/s提示重度狭窄），但受操作者经验影响较大，我科超声组的年误诊率控制在5%以内，关键在于“多切面扫查”（锁骨上窝、锁骨下窝联合观察）。

第二步：解剖评估——CTA/MRACTA（CT血管造影）的优势在于空间分辨率高，能清晰显示斑块钙化、血管迂曲及周围结构（如是否受骨赘压迫），是目前术前规划的“金标准”。MRA（磁共振血管造影）无需碘造影剂，适合肾功能不全患者，但对钙化斑块显示较差，且幽闭恐惧症患者受限。我科近3年52例手术患者中，90%术前采用CTA明确病变长度（平均3.2cm）、钙化程度（45%为重度钙化），为选择开放或腔内手术提供了关键依据。

2影像学检查的“阶梯选择”第三步：功能验证——DSA（数字减影血管造影）虽为有创检查，但仍是评估血流动力学的“金标准”。通过测量跨病变压力阶差（10mmHg提示血流动力学意义狭窄）