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考点项目
001—04—咳嗽咳痰问诊
题干
患者，女，60岁，前来呼吸科门诊就诊。请你对患者进行病史采集。
项目
分值
内容及评分标准
满分
得分
准备
5
向患者问好，自我介绍
2.5
态度友好、诚恳、热情，说话清晰
2.5
一般
项目
5
姓名，性别，年龄，职业，文化程度，籍贯，出生地，住址，民族，婚姻。（每项0.5分）
5
主诉
10
咳嗽、咳痰3月
10
现
病
史
45
1.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病；起病时间（每项1分）
3
2.病因或诱因：受凉；天气变化；劳累；饮酒；过敏；药物（每项1分）
6
3.
主
要
症
状
咳嗽的时间与规律：有无晨起加重及夜间咳嗽，与季节的关系，异味是否加剧咳嗽（3分）
3
咳嗽的性质：干咳或湿咳，单声咳或连续性咳（2分）
2
咳嗽的音色：咳嗽声音嘶哑、低微或无力，金属音或鸡鸣样咳嗽，发作性咳嗽等（3分）
3
痰的颜色、性状、量及气味（3分）
3
4.病情的发展与演变：加重（1分）；减轻（1分）；频次的增多或减少（2分）
4
5.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难，咯血，大量脓痰，哮鸣音，杵状指、盗汗、乏力纳差、心悸、上腹痛、反酸、头痛、流涕（漏一项扣1分）
8
6.诊治经过：有无就诊，诊断过什么疾病，做过什么检查，做过什么治疗，使用过的药物、剂量、疗程和疗效（每项1分）
7
7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大、小便、体力及体重（每项1分）
6
既往史
6
既往健康情况，原来得过什么病（慢性阻塞性肺疾病、结核、支气管扩张等），有无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，有无结核、乙肝等传染病史；有无药物、食物过敏史，有无手术、输血、外伤史，有无类似疾病（每项0.5分）
6
个人史
3
有无疫水、毒物接触史、烟酒嗜好，有无结核病接触史，冶游史
3
月经史
3
月经初潮年龄，月经周期和经期天数，末次月经日期（若已经闭经需询问闭经年龄），月经是否规律，是否痛经（每项0.5分）
3
婚育史
2
婚姻状况，结婚年龄，生育状况，初产年龄（每项0.5分）
2
家族史
3
爱人、儿女、父母健康情况（每项1分）
3
沟通
3
与患者讨论胸片、CT、血生化、血常规结果，下一步检查和初步处理意见
3
问诊
技巧
15
1.提问的条理性
3
2.无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问，有1处则扣1分，扣至零分为止
3
3.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释
3
4.询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话
2
5.谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言
2
6.问诊结束时，谢谢患者合作
2
总分
100
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