【2024.9.9】医院岂能“男女错检”（标注版）.pdfVIP

骗保有“张良计”，监管应有“过墙梯”

国家医保局近日通报，通过大数据筛查发现，在某些医院，一些

男性患者产生了妇科类诊疗医保费用，一些女性患者产生了男科类诊

疗医保费用。而这些“奇葩”现象涉嫌违规使用医保基金。

为了吃上医保基金这块“唐僧肉”，有些人“作妖”了。堂堂男

子汉，竟查宫腔镜；明是女儿身，却检前列腺。可现实又非肥皂剧，

如此低劣的“男扮女装”伎俩，医疗机构怎么可能发现不了？其实，

没有这些医疗机构的默许或配合，那些小妖小怪又怎敢放肆？

事实上，医保基金之所以屡遭“惦记”，跟把关人（医疗机构）

“把持不住”有很大关系。翻看近年来国家医保局曝光的典型案例，

医疗机构虚假诊疗欺诈骗保行为一直是打击重点。为何屡打屡犯？一

则是“利”，这从那些触目惊心的追回医保基金数额便可知。二则是

“蔽”。以往明目张胆的骗保行为虽减少了，但取而代之的是“真假

交织”——将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中，骗保手段变得更隐蔽。

这也是部分医疗机构在高压监管下，仍铤而走险的主要原因。

面对花样翻新的骗保手段，要护医保基金周全，应如“孙大圣护

唐僧”一般。结合本次通报来看，至少有两点启示。

一是活用“安身法”，进一步扎紧制度篱笆。比如，在他律上，

不仅要坚持推广运用飞行检查机制，还要进一步完善以上查下、交叉

检查的工作机制，持续巩固基金监管高压态势。又比如在自律上，可

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通过健全自查自纠机制，倒逼医药机构压实自身主体责任，不断规范

医疗服务行为。

二是练就“火眼金睛”，推进智能监控做实做细。早在2022年，

国家医保局就开始探索开展大数据监管，监管精准性、实效性实现整

体跃升。像此次混淆性别使用医保基金的案例，也是通过大数据监管

“揪出”。未来，应继续推动数据赋能，强化医院端事前提醒、经办

端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数

据监管防线。让违规使用基金，事前可预防，事后可追回。（via广

州日报）

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“”“

医院搞混淆性别，监管就得丝分缕

析”

“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”本属于妇科类诊疗项目，但一些

男性患者却产生了此类医保费用。“前列腺磁共振成像”“游离前列

腺特异性抗原测定”本属于男科类诊疗项目，但一些女性患者居然产

生了此类医保费用。近期，国家医保局曝光一批医疗机构和医生给男

性患者做妇科类诊疗以及给女性患者做男科类诊疗的欺诈骗保行为。

（9月2日《工人日报》）

宫腔、前列腺等带有性别特征用语的诊疗项目，普通人一眼就能

看出不能男女混淆，这么明显地作假，医院何以敢为？从记者的调查

可以看出，主要是因为作假多了来不及掩饰，监管难以发现不想掩饰。

这说明，类似骗保具有普遍性，表现得也很猖獗。医院如此明目张胆，

则因为打击缺乏足够震慑力。

过去经常出现“老大爷被做妇科检查”“妇女被诊断前列腺炎”

等离奇现象，民众大多当笑话看，医院则以模块复制出错或医生书写

错误等来解释。必须看到，医院解释的现象是可能发生的，现在写病

历、开处方、写检查报告单等都有现成模块，医生将前一位患者的内

容复制粘贴，就容易闹出上述笑话。

然而，类似“笑话”的背后，极易隐藏骗保行为。发现了是“笑

话”，没有发现就实施分解或串换项目，比如将不能报销的某种男性

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项目，串换成能够报销的女性项目等。如此公然作假，基金监管人员

应该容易发现。但也要看到，通过人工发现孤立的错漏容易，要想发

现大量同类现象则几乎不可能，孤立的错漏容易解释，也没法给予太

重的惩罚，导致违法成本远不及欺诈骗保所得，医院就会无所顾忌。

只有监管能够对每个诊疗项目做到丝分缕析，才能将类似不正常

现象逐一列出。问题在于，从事医保基金监管的人手极为紧张，而监

管面临监管对象众多、资金量庞大，以及每天产生的海量结算数据等，

再加上要想发现一个项目串换成两个或多个项目，监管人员必须对每

个科室的所有诊疗项目都十分熟悉，没有人能够拥有这样的超能力，

因此靠人海战术、手工审核，无法监管好类似骗保。