2025 临床路径执行中的查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025临床路径执行中的查房课件

01前言

前言站在2025年的临床护理岗位上，我常想起刚入职时带教老师说的话：“临床路径不是冷冰冰的表格，是我们和患者一起走的‘康复地图’。”这五年间，随着医疗信息化、精准护理理念的深化，临床路径已从“流程管理工具”升级为“以患者为中心的全周期照护指南”。而查房，作为临床路径执行的“动态校验场”，既是医护团队同步信息、调整方案的核心环节，更是观察患者需求、传递人文关怀的重要窗口。

今天，我将以近期参与的一例胃癌术后患者的查房实践为例，和大家分享临床路径执行中查房的关键环节与思考。从晨间交班时护士站的病例讨论，到病房里与患者的面对面交流；从生命体征的动态监测，到心理状态的细致观察——每一次查房都是对临床路径的“现场校准”，也是我们践行“精准、共情、全程”护理理念的缩影。

02病例介绍

病例介绍先和大家分享我们科近期重点跟进的病例：患者王某某，男，62岁，退休教师，因“上腹痛伴纳差2月余”入院。既往体健，无高血压、糖尿病史，吸烟史30年（20支/日），偶尔饮酒。入院前胃镜提示胃窦部溃疡型肿物，病理活检确诊为胃腺癌（中分化），CT分期cT3N1M0（IIIB期）。

按照2025版《胃癌诊疗临床路径（修订版）》，患者入院后第3天完善术前准备（包括营养风险筛查NRS-2002评分为3分，肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍，超声心动图未见明显异常），于入院第5日在全麻下行“远端胃癌根治术（毕II式吻合）”，术中出血约150ml，未输血，术后转入我科监护。

病例介绍目前术后第3日，生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP128/76mmHg；主诉切口疼痛（NRS评分3分），偶有腹胀，未排气；胃肠减压引出淡绿色液体约200ml/日，腹腔引流管引出淡血性液体约50ml/日；术后第2日已恢复少量饮水，今日医嘱予清流质饮食；下肢静脉血栓预防（间歇充气加压装置+低分子肝素）、切口换药（每日1次）等措施均按路径执行。

“老教师特别爱和我们聊天，昨天还问我‘护士，我什么时候能吃我老伴熬的小米粥？’”责任护士小张在晨间交班时补充道。这句话让我印象深刻——患者的需求往往藏在“日常对话”里，而查房正是捕捉这些需求的最佳时机。

03护理评估

护理评估带着病例信息，我们开始了晨间查房。临床路径要求术后3日的评估需覆盖“生理-心理-社会”三维，具体到王老师，我们的评估重点如下：

生理评估疼痛管理：患者主诉切口疼痛NRS3分（静息时），咳嗽或变换体位时增至4分。观察切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿（符合路径中“术后3日切口无感染迹象”的预期）；触诊腹部软，无肌紧张，肠鸣音2次/分（较前一日1次/分改善），提示胃肠功能逐步恢复。

营养状况：术后体重较术前下降2kg（原68kg，现66kg），血清前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L），提示存在轻度营养不良（与术前纳差、术后禁食相关）。

管路管理：胃肠减压管在位通畅，标识清晰；腹腔引流管引出液颜色转淡（昨日为淡红色，今日为淡粉色），量减少（昨日80ml，今日50ml），符合术后引流液变化规律；尿管已拔除（术后24小时拔除，符合路径要求），患者自行排尿顺畅，无尿频尿急。

心理社会评估王老师是家中“主心骨”，术前曾对家属说“别让我成累赘”。查房时，他主动问：“护士，我这病是不是治好了？以后还能抱孙子吗？”语气中带着期待又有些不安。我们观察到：认知层面：对疾病知识了解较片面（认为“手术做完就没事了”），对后续化疗存在顾虑（“听说化疗反应大，我扛得住吗？”）；情绪状态：焦虑自评量表（GAD-7）评分7分（轻度焦虑），主要源于对康复进度和家庭负担的担忧；社会支持：老伴每日陪床，女儿周末从外地赶回，家庭支持系统良好，但家属对术后饮食、活动指导的掌握度不足（如老伴准备了鸡汤，认为“补身体”，但按路径需限制高脂饮食）。

辅助检查动态术后血常规：WBC8.2×10?/L（正常），Hb110g/L（较术前125g/L下降，考虑术中失血）；C反应蛋白（CRP）45mg/L（较术后第1日78mg/L下降，提示炎症控制良好）；血气分析：pH7.38，BE-2mmol/L（正常范围），提示无明显酸碱失衡。

“王老师，您今天的引流液比昨天少了，说明腹腔恢复得不错。”我边查看引流袋边和他说。他眼睛一亮：“真的？那我是不是快能吃东西了？”这句话让我意识到，评估不仅要记录数据，更要通过互动传递积极信息——这是临床路径中“患者参与”的关键。

04护理诊断

护理诊断1基于上述评估，结合NANDA-I护理诊断标准，我们梳理出王老师当前