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《慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2024）》解读

一、指南修订背景与核心意义

1.1修订必要性

慢性鼻窦炎（chronicrhinosinusitis,CRS）作为耳鼻咽喉头颈外科的常见多发病，全球成人患病率约为8%-15%，我国患者群体已超过1亿。随着免疫学、分子生物学及临床治疗技术的发展，CRS诊疗领域出现诸多新进展：免疫病理分型体系逐步完善，生物制剂临床应用取得突破，儿童CRS诊疗规范亟待统一。

2018版《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南》已难以满足当前临床需求，主要存在以下问题：一是缺乏对免疫病理分型的指导，导致治疗方案同质化；二是未明确生物制剂的应用指征；三是儿童CRS诊疗规范相对滞后。因此，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组联合相关机构，基于最新循证医学证据，修订形成2024版指南。

1.2核心更新要点

相较于2018版，2024版指南呈现三大革新：

1.?精准分型体系：引入免疫病理学分型，明确2型炎症（T2）与非2型炎症（Non-T2）的鉴别标准，指导个体化治疗。

2.?治疗策略升级：规范生物制剂应用流程，细化手术方式选择原则，新增儿童CRS诊疗专章。

3.?循证医学强化：纳入500余项国内外研究，针对18个临床问题提出42条推荐意见，证据等级较前版显著提升。

二、疾病定义与分型体系

2.1定义与流行病学

CRS定义为鼻窦黏膜的慢性炎症，病程持续≥12周，典型症状包括鼻塞、流脓涕、嗅觉减退及头面部胀痛。根据2024版指南更新，我国CRS总体患病率为8%（4.8%-9.7%），虽低于欧美国家（11%-12%），但疾病负担不容忽视——32%患者合并睡眠障碍，13%存在焦虑/抑郁等精神问题。

2.2临床分型与免疫病理分类

2.2.1临床分型

类型特征描述流行病学特点

慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）鼻窦黏膜炎症为主，无肉眼可见鼻息肉中国患者以非T2炎症为主，约占67%-87%

慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（CRSwNP）中鼻道或嗅裂可见息肉组织，常合并哮喘、变应性鼻炎（AR）50%-75%患者合并AR，1.6%-65%合并哮喘

2.2.2免疫病理分型

基于T细胞因子表达及嗜酸粒细胞浸润程度，CRS分为：

1.?2型炎症（T2）：IL-4、IL-5、IL-13高表达，组织嗜酸粒细胞占比≥10%（参考标准），对抗IL-4/IL-13生物制剂反应良好。

2.?非2型炎症（Non-T2）：以中性粒细胞浸润为主，常见于CRSsNP患者，推荐大环内酯类药物治疗。

三、发病机制与高危因素

3.1核心病理机制

CRS的发病是遗传易感性与环境因素共同作用的结果，涉及以下关键环节：

1.?黏膜屏障破坏：纤毛运动功能障碍（摆动频率12次/秒）导致分泌物清除能力下降，病原微生物定植风险增加。

2.?微生物群落失衡：金黄色葡萄球菌检出率从2018年的25%升至2024年的38%，其产生的超抗原可诱导非特异性IgE升高。

3.?免疫应答失调：T2型患者Th2细胞过度活化，嗜酸性粒细胞浸润导致组织重塑；非T2型则表现为Th1/Th17介导的中性粒细胞炎症。

3.2诱发因素

因素类别具体影响

解剖结构异常窦口鼻道复合体狭窄（占CRS患者的42%），但近年研究显示其对疾病影响弱于免疫因素

过敏原暴露尘螨、花粉暴露可使T2型CRS风险增加2.3倍

合并症阿司匹林三联症（N-ERD）患者中85%为T2型CRS，胃食管反流可诱发鼻后滴漏综合征

四、诊断流程与技术规范

4.1诊断标准

满足以下两项条件即可诊断：

1.?主要症状（鼻塞、流脓涕）或次要症状（头面部胀痛、嗅觉减退）持续≥12周，其中至少一项为主要症状。

2.?鼻内镜检查见中鼻道/嗅裂脓性分泌物，或影像学（鼻窦CT）显示黏膜增厚≥3mm、窦腔积液等特征性改变。

4.2辅助检查技术

4.2.1影像学检查

鼻窦CT仍是诊断金标准，需注意：

-冠状位扫描可清晰显示窦口鼻道复合体结构

-真菌性鼻窦炎可见钙化斑（特异性92%）

-儿童患者避免频繁CT检查，以鼻内镜和过敏原检测为主

4.2.2实验室检查

项目临床意义

外周血嗜酸性粒细胞计数T2型患者常0.5×10?/L，与疾病严重程度正相关

血清总IgE及特异性IgE辅助鉴别过敏性因素，IgE100IU/mL提示过敏可能性

鼻分泌物培养指导抗生素使用，金黄色葡萄球菌检出率最高（38%）

4.3鉴别诊断

需与以下疾病区分：

1.?过敏性鼻炎：以清水样涕、鼻痒为主，鼻窦CT无炎性改变

2.?牙源性鼻窦炎：上颌窦底部骨质破坏，合并牙痛症状

3.?真菌性鼻窦炎：侵袭型多见于免疫缺陷患者，非侵袭型CT可见团块状高密度影

五、阶梯式治疗方案

5.1药物治疗原则

5.1.1一线药物

药物类别