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家暴告诫书范本

一、告诫机关信息

名称：市公安局___分局___派出所

地址：___市___区___路___号

联系人：___

联系电话：___

出警民警：___

二、被告诫人基本信息

姓名：___

性别：___

民族：___

出生日期：___年___月___日

住址：___市___区___路___号

职业：___

户籍所在地：___

与受害人关系：___（如配偶、父母、子女、同居伴侣等）

三、受害人基本信息

姓名：___

性别：___

民族：___

出生日期：___年___月___日

住址：___市___区___路___号

职业：___

伤情情况：___（如轻微伤、多处软组织挫伤等）

四、告诫事由

（一）报警及出警情况

1.报警记录：年___月___日___时___分，本所接到受害人___报警称：在___市___区___路___号家中遭受被告诫人___实施家庭暴力，请求公安机关出警处置（附报警回执编号：___）。

2.出警经过：民警___、于___年___月___日___时___分到达现场，现场位于（详细地址），屋内情况为___（如物品散落、有明显打斗痕迹等），被告诫人___及受害人___均在现场（附出警记录及现场照片）。

（二）家庭暴力事实认定

1.事件经过

（1）根据受害人陈述：___年___月___日___时许，被告诫人因（如生活琐事、情感纠纷等）与受害人发生争执，随后对受害人实施___行为（如扇耳光、拳打脚踢、拖拽、辱骂等），持续约___分钟（附受害人询问笔录）。

（2）现场证人___（姓名，与双方关系：___）证实：目睹被告诫人___对受害人___实施___暴力行为，受害人曾呼救并试图躲避（附证人询问笔录）。

（3）被告诫人陈述：承认与受害人发生争执，但辩称___（如受害人先动手、只是推搡未殴打等），未提供有效证据佐证（附被告诫人询问笔录）。

2.损害后果

（1）身体伤害：受害人___身体___部位（如面部、手臂、背部）有___（如红肿、淤青、划痕）等明显伤情，经___医院初步诊断为___（如多处软组织损伤）（附诊断证明书、伤情照片）。

（2）物品损坏：现场___（如玻璃杯、桌椅、手机等）被损坏，价值约___元（附物品损坏清单及照片）。

（3）精神影响：受害人因本次事件出现___（如恐惧、焦虑、失眠）等症状，需心理疏导（附心理咨询记录）。

3.既往家暴情况

（1）受害人陈述：被告诫人曾于___年___月___日、___年___月___日因类似原因实施家庭暴力，未报警但有___（如伤情照片、邻里证言）为证（附相关证据材料）。

（2）社区记录：___社区居委会曾于___年___月介入双方家庭矛盾调解，证实存在家庭暴力倾向（附调解记录）。

五、法律依据

（一）事实认定依据

1.《中华人民共和国反家庭暴力法》第二条：“本法所称家庭暴力，是指家庭成员之间以殴打、捆绑、残害、限制人身自由以及经常性谩骂、恐吓等方式实施的身体、精神等侵害行为。”本案被告诫人行为符合家庭暴力构成要件。

2.《中华人民共和国反家庭暴力法》第十五条：“公安机关接到家庭暴力报案后应当及时出警，制止家庭暴力，按照有关规定调查取证，协助受害人就医、鉴定伤情。”本所已依法履行出警及调查职责。

（二）告诫适用依据

1.《中华人民共和国反家庭暴力法》第十六条：“家庭暴力情节较轻，依法不给予治安管理处罚的，由公安机关对加害人给予批评教育或者出具告诫书。”本案家庭暴力情节尚未构成治安处罚，但已符合告诫条件。

2.《中华人民共和国反家庭暴力法》第十七条：“公安机关应当将告诫书送交加害人、受害人，并通知居民委员会、村民委员会。”本告诫书将按法定程序送达并通知相关单位。

3.《中华人民共和国民法典》第一千零四十二条：“禁止包办、买卖婚姻和其他干涉婚姻自由的行为。禁止借婚姻索取财物。禁止重婚。禁止有配偶者与他人同居。禁止家庭暴力。禁止家庭成员间的虐待和遗弃。”被告诫人行为违反民法典禁止性规定。

六、告诫内容

（一）法律后果告知

1.被告诫人应当立即停止一切家庭暴力行为，不得对受害人实施殴打、辱骂、恐吓、威胁等任何形式的侵害。

2.被告诫人如有违反，公安机关将依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十三条、第四十五条等规定，对其处以警告、罚款或行政拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3.受害人有权根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十三条规定，向人民法院申请人身安全保护令。

（二）行为规范要求

1.被告诫人在收到本告诫书后，应当认真反思自身行为，尊重受害人的人身权利，通过合法途径解决家庭矛盾。

2.被告诫人应于___年___月___日前到___（地点）接受家庭暴力防治知识教育和心理辅导，学习内容包括___（附学习通知书）。

3.被告诫人不得对受害人及其近亲属实施报复行为，