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腹腔镜胆囊切除术诊疗指南

一、概述

腹腔镜胆囊切除术（LC）是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3～4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。与传统开腹胆囊切除术相比，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、瘢痕小等优点，已成为治疗有症状胆囊疾病的金标准。

二、适应证

1.胆囊结石

-有症状的胆囊结石是LC的主要适应证。症状包括胆绞痛、胆囊炎发作等。胆绞痛通常表现为右上腹阵发性绞痛，可向右肩部或背部放射，多在进食油腻食物后发作。

-无症状的胆囊结石，但结石直径≥3cm；合并瓷化胆囊；合并胆囊息肉样病变且息肉直径1cm；胆囊壁增厚（3mm）即伴有慢性胆囊炎等情况，也建议行LC。

2.胆囊炎

-急性胆囊炎在发病72小时内，经积极抗感染、补液等保守治疗效果不佳，或病情有加重趋势者，可考虑急诊LC。但发病时间超过72小时，胆囊周围炎症粘连严重，手术难度会明显增加。

-慢性胆囊炎反复急性发作，影响患者生活质量，也是LC的适应证。

3.胆囊息肉

-胆囊息肉直径1cm；息肉基底较宽；息肉合并胆囊结石；息肉生长迅速（短期内增大明显）等情况，恶变风险相对较高，应行LC。

4.其他

-胆囊腺肌症，这是一种胆囊壁的良性增生性疾病，有一定恶变可能，通常建议手术切除胆囊。

-某些胆囊外伤或医源性胆囊损伤等情况，也可根据具体病情选择LC。

三、禁忌证

1.绝对禁忌证

-伴有严重心肺功能障碍，无法耐受全身麻醉和手术创伤。如严重的冠心病，近期发生过心肌梗死，心功能Ⅲ级及以上；慢性阻塞性肺疾病急性发作期，存在严重的呼吸衰竭等。

-凝血功能障碍且无法纠正。如血友病患者，或因严重肝脏疾病导致凝血因子合成严重不足，且经治疗后凝血指标仍明显异常。

-胆囊癌晚期伴有远处转移，手术无法达到根治目的。

-腹腔内广泛粘连，如既往有多次腹部手术史，导致腹腔内肠管、网膜等与胆囊周围组织严重粘连，无法进行腹腔镜操作。

2.相对禁忌证

-急性胆囊炎发病超过72小时，胆囊周围炎症粘连严重，手术难度大，出血风险高，但在有经验的医生操作下，仍可谨慎尝试。

-肝硬化门静脉高压患者，胆囊周围血管丰富，手术中容易出血，需要充分评估肝脏功能和门静脉高压的程度。

-过度肥胖患者，腹腔内脂肪堆积，手术视野暴露困难，但随着腹腔镜技术的提高，也不是绝对不能进行LC。

-妊娠晚期患者，子宫增大明显，会影响手术操作空间，且手术可能对胎儿产生影响，一般建议分娩后再考虑手术，但在必要时也需多学科会诊后决定。

四、术前评估

1.病史采集

-详细询问患者的症状发作情况，如腹痛的部位、性质、发作频率、诱因、缓解因素等。了解是否有恶心、呕吐、发热等伴随症状。

-既往史方面，要询问是否有高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等基础疾病，以及是否有腹部手术史。

-个人史中，了解患者的吸烟、饮酒情况，女性患者要询问月经史、生育史等。

-家族史方面，了解家族中是否有胆囊疾病或其他相关疾病的遗传倾向。

2.体格检查

-全身检查包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）的测量，评估患者的一般状况。

-腹部检查重点检查右上腹是否有压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征，墨菲氏征是否阳性。同时要检查肝脏、脾脏的大小，有无肝区叩痛等。

3.实验室检查

-血常规：了解白细胞计数、中性粒细胞比例等，判断是否存在感染。

-凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，评估患者的凝血状态。

-肝功能：检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素等，了解肝脏功能情况。

-肾功能：检测血肌酐、尿素氮等，评估肾脏功能。

-血糖：了解患者的血糖水平，对于糖尿病患者要评估血糖控制情况。

-血脂：检测胆固醇、甘油三酯等，了解患者的血脂代谢情况。

-血型及抗体筛查：为可能的输血做准备。

4.影像学检查

-腹部超声：是诊断胆囊疾病的首选方法。可以清晰显示胆囊的大小、形态、胆囊壁的厚度、胆囊内是否有结石、息肉等病变，以及胆囊周围是否有积液等情况。

-腹部CT或MRI：对于一些复杂情况，如胆囊癌的诊断、胆囊周围组织的解剖关系评估等有重要价值。可以更准确地判断胆囊病变的性质、范围，以及是否存在肝脏、胰腺等周围器官的侵犯。

-磁共振胰胆管造影（MRCP）：对于怀疑有胆管结石或胆管病变的患者，MRCP可以清晰显示胆管的形态、结构，有助于判断