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慢性病管理护理查房记录

一、疾病介绍

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，主要是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官出现慢性进行性病变、功能减退及衰竭。病情严重或应激时，可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“发现血糖升高10年，血糖控制不佳1月”入院。10年前患者体检时发现空腹血糖为7.8mmol/L，餐后2小时血糖为12.5mmol/L，无明显多饮、多食、多尿及体重减轻症状，诊断为2型糖尿病。起初通过饮食控制和运动疗法，血糖控制尚可。5年前，患者血糖出现波动，开始口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）降糖治疗，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L。1月前，患者无明显诱因出现血糖控制不佳，自测空腹血糖多在8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖在12.0-15.6mmol/L，偶有口渴、乏力症状，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，为求进一步诊治入院。

患者既往有高血压病史8年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管病等病史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）身体状况

一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/90mmHg，身高170cm，体重75kg，体质指数（BMI）为25.9kg/m2，属于超重。患者神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。

症状与体征：有轻微口渴、乏力症状，无视力模糊、肢体麻木、疼痛等表现。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：入院后查空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白8.5%；肝肾功能检查示：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L；尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-）；血脂检查：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

（二）心理社会状况

患者对糖尿病的相关知识有一定了解，但因近期血糖控制不佳，出现焦虑情绪，担心病情进一步恶化。患者家庭支持良好，子女能够督促其按时服药和复查。患者退休前从事办公室工作，目前退休在家，活动量较少。

四、护理问题

血糖过高：与胰岛素分泌不足、饮食控制不佳、缺乏运动有关。

焦虑：与血糖控制不佳，担心病情进展有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、运动、用药等方面的相关知识。

潜在并发症：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、心血管疾病等。

五、护理措施

血糖监测与控制：指导患者正确使用血糖仪进行血糖监测，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，并记录监测结果。根据血糖情况，遵医嘱调整降糖药物，将二甲双胍片剂量调整为0.85g，每日3次，同时加用格列美脲片（2mg，每日1次）。密切观察患者血糖变化，及时发现低血糖等不良反应。

心理护理：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和安慰。向患者讲解血糖控制的重要性及可控性，介绍成功控制血糖的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

健康教育：

饮食指导：根据患者的身高、体重、活动量等计算每日所需总热量，制定个性化的饮食计划。指导患者控制主食摄入量，粗细粮搭配，多吃蔬菜，适量摄入蛋白质和脂肪，避免食用高糖、高脂肪、高盐食物。告知患者饮食规律，定时定量进餐，避免暴饮暴食。

运动指导：根据患者的身体状况，制定合适的运动计划，如每日散步30-60分钟，每周运动5-6次。运动强度以患者不感到疲劳为宜，避免剧烈运动。指导患者选择合适的运动时间，宜在餐后1-2小时进行，避免空腹运动，以防低血糖发生。

用药指导：向患者讲解降糖药物的作用机制、用法、剂量、不良反应及注意事项。指导患者按时、按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者低血糖的症状及应急处理方法，如出现头晕、心慌、出汗等症状，应立即进食含糖食物或饮料。

并发症预防：指导患者定期进行眼底检查、肾功能检查、足部检查等，以便早期发现并发症。告知患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，预防感染。指导患者正确护理足部，每天用温水洗脚，避免穿过紧的鞋袜，防止足部受伤。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某为老年男