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青少年抑郁症护理查房记录

一、疾病介绍

青少年抑郁症是发生在青少年时期的一种常见精神障碍，主要表现为持续的情绪低落、兴趣减退、精力不足等，还可能伴随认知功能改变、睡眠障碍、食欲异常以及行为问题等。该疾病会对青少年的学习、生活、人际交往等多个方面产生不良影响，若不及时干预，可能会导致病情加重，甚至出现自伤、自杀等严重后果。青少年正处于身心发展的关键时期，其抑郁症的发生与遗传、神经生化、心理社会因素等密切相关，如家庭环境不和谐、学业压力过大、人际关系紧张等都可能成为诱发因素。

二、病史简介

患者张某，男，16岁，于2025年3月10日因“情绪低落、兴趣减退3个月，加重1周”入院。

3个月前，患者无明显诱因出现情绪低落，对以往感兴趣的篮球、游戏等活动失去兴趣，不愿与同学交流，课堂上注意力不集中，成绩较之前明显下降，由班级前20名降至第45名（全班共50人）。夜间入睡困难，常常凌晨1-2点才能睡着，早晨7点左右醒来，白天精神萎靡。食欲也有所下降，每日进食量约为患病前的1/2，体重较3个月前下降5kg。

1周前，上述症状加重，患者不愿上学，整日卧床，拒绝与家人沟通，偶尔出现自责自罪的想法，称“自己没用，拖累了家人”。家属发现后，遂带其来我院就诊，门诊以“青少年抑郁症”收入院。

既往体健，无重大躯体疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中，其祖父曾有“抑郁症”病史，已治愈。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，均在正常范围内。

营养状况：身高170cm，体重50kg，BMI为17.3，低于同年龄、同性别青少年正常BMI范围（18.5-23.9）。皮肤弹性稍差，毛发无光泽。

睡眠情况：入院后，通过睡眠监测及患者自述，平均每日睡眠时间约4小时，入睡潜伏期长达2-3小时，夜间易醒2-3次。

饮食情况：每日进食量约200-300g，以碳水化合物为主，蛋白质和蔬菜摄入较少，进餐速度慢，常有饱腹感。

自理能力：部分自理能力缺陷，需家人督促才能完成洗漱、更衣等个人卫生活动。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者表情淡漠，眼神呆滞，交谈时语调低沉，语速缓慢，持续存在情绪低落，对周围事物缺乏反应。偶尔出现烦躁情绪，当被问及学习和未来时，会表现出明显的焦虑。

认知功能：注意力不集中，在进行简单的数字计算（如100减7连续计算）时，错误率较高，需多次提醒才能完成。记忆力有所下降，对近期发生的事情（如昨天的饮食）回忆困难。

人际关系：与父母交流较少，对父母的关心表现出抵触情绪。拒绝与医护人员沟通，不愿提及同学和朋友，回避社交场景。

家庭环境：父母关系尚可，但对患者期望较高，在学习上给予的压力较大。患者表示“父母只关心我的成绩，不理解我”。

自杀风险评估：通过自杀意念量表评估，得分8分（总分0-10分），存在一定的自杀风险，无明确的自杀计划和行为，但有自责自罪想法。

四、护理问题

情绪低落：与神经生化改变、心理社会因素等有关，表现为持续的情绪低落、兴趣减退。

睡眠形态紊乱：与抑郁情绪、思虑过多有关，表现为入睡困难、睡眠时间短、易醒。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲下降、进食量少有关，表现为体重下降、BMI低于正常范围。

社交孤立：与兴趣减退、不愿与人交流有关，表现为拒绝与家人、同学、医护人员沟通。

有自伤的风险：与自责自罪、抑郁情绪严重有关。

自理能力缺陷：与精神萎靡、动力不足有关，表现为需他人督促完成个人卫生活动。

五、护理措施

情绪护理：

建立良好的护患关系，主动与患者沟通，耐心倾听其内心想法，不评判、不指责，给予情感支持。

鼓励患者表达自己的情绪，引导其正确认识和接纳自己的情绪。

组织患者参加团体心理治疗活动，如绘画疗法、音乐疗法等，帮助其缓解情绪低落。

每日与患者交流至少30分钟，观察其情绪变化，及时给予心理疏导。

睡眠护理：

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。

指导患者养成良好的睡眠习惯，每天定时上床睡觉和起床，避免睡前饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免睡前长时间使用电子产品。

睡前可协助患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，帮助其入睡。

密切观察患者的睡眠情况，记录睡眠时间、入睡潜伏期、夜间觉醒次数等，必要时遵医嘱给予助眠药物。

营养护理：

评估患者的饮食喜好，制定个性化的饮食计划，保证营养均衡，增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入。

鼓励患者少量多餐，每天安排5-6餐，避免空腹。

营造良好的进餐环境，与患者一起进餐，鼓励其多进食，对其进食情况给予肯定和表扬。

定期监测患者的体重变化，每周测量一次体重，