曲霉性肺炎护理查房记录.docxVIP

曲霉性肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

曲霉性肺炎是由曲霉属真菌引起的肺部感染性疾病，曲霉广泛存在于自然界中，如空气、土壤、植物腐败物等。当人体免疫力下降时，吸入大量曲霉孢子后易引发感染，尤其多见于长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者，以及患有慢性肺部疾病、恶性肿瘤等基础疾病的人群。

该病的主要病理改变为肺部组织的炎症、坏死，严重时可形成脓肿和肉芽肿。临床表现多样，常见症状有发热、咳嗽、咳痰（痰可呈黏液状、脓性，有时带血）、胸痛、呼吸困难等，若不及时治疗，可能导致呼吸衰竭等严重并发症，危及患者生命。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰伴发热1月余，加重3天”入院。

患者1月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳白色黏液痰，量中等，同时伴有发热，体温波动在38.5-39.2℃，无畏寒、寒战。自行服用“阿莫西林”等药物后，症状无明显缓解。3天前上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，痰中带少量血丝，体温升至39.8℃，并出现胸痛、呼吸困难，遂来我院就诊。

患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史8年，长期吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂”治疗。1年前因“胃癌”行胃癌根治术，术后接受过4周期化疗，末次化疗时间为3个月前。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温39.5℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比86.3%，C反应蛋白120mg/L，降钙素原0.8ng/ml。胸部CT显示右下肺可见斑片状、结节状高密度影，部分病灶内可见空洞形成，周围伴有磨玻璃影。痰培养结果提示曲霉生长。

三、护理评估

（一）症状评估

全身状况：患者目前体温38.8℃，仍有发热，精神状态较入院时略有好转，但仍感乏力。

呼吸系统：仍有咳嗽，较前减轻，为阵发性咳嗽，咳黄色脓性痰，量较前减少，约30ml/日，仍有少量血丝。呼吸频率22次/分，口唇发绀较前改善，右下肺湿性啰音较入院时减少。

疼痛：患者诉右下肺仍有轻微胸痛，疼痛评分2分（0-10分制），较入院时的4分有所缓解。

（二）辅助检查评估

血常规（入院第5天）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，较入院时有所下降，提示感染得到一定控制。

胸部CT（入院第7天）：与入院时相比，右下肺斑片状、结节状高密度影范围缩小，空洞壁较前清晰，周围磨玻璃影减轻，提示病情有所好转。

肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐76μmol/L，均在正常范围内，说明目前治疗未对肝肾功能造成明显损害。

（三）心理与社会评估

患者因病情反复、病程较长，存在焦虑情绪，担心疾病预后及治疗费用。家属对患者的病情较为关心，能积极配合治疗和护理，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的护理知识需求。患者家庭经济状况一般，能承担目前的治疗费用。

四、护理问题

体温过高：与肺部曲霉感染引起的炎症反应有关。

清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰、痰液黏稠有关。

气体交换受损：与肺部炎症导致肺通气和换气功能障碍有关。

疼痛（胸痛）：与肺部炎症累及胸膜有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：与患者及家属对曲霉性肺炎的病因、治疗、护理知识了解不足有关。

五、护理措施

体温过高的护理：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等；若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液口服，并观察用药后的效果及不良反应。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以补充水分，促进排汗散热。

清理呼吸道无效的护理：指导患者有效咳嗽，协助其取舒适体位，如坐位或半坐位，拍背促进痰液排出。保持室内空气湿润，湿度维持在50%-60%，必要时给予雾化吸入治疗，稀释痰液，利于咳出。密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，如有异常及时报告医生。

气体交换受损的护理：给予患者持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，维持血氧饱和度在90%以上。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，定期监测动脉血气分析，根据结果调整吸氧浓度和流量。协助患者定时翻身、拍背，促进肺扩张，改善肺通气功能。

疼痛（胸痛）的护理：评估患者胸痛的程度、性质、持续时间及诱发因素，指导患者采取舒适的体位，避免剧烈咳嗽和深呼吸，以减轻胸痛。必要时遵医嘱