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强直性脊柱炎护理查房记录

一、疾病介绍

强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度地累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。该病病因尚不明确，可能与遗传、感染、免疫等因素有关。患者主要表现为腰背部或骶髂部疼痛、僵硬，活动后可缓解，病情严重时可出现脊柱畸形和关节强直，严重影响患者的生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，因“反复腰背部疼痛5年，加重伴晨僵1月”入院。

患者5年前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈间歇性隐痛，活动后可减轻，休息后无明显缓解，未予重视。1月前上述症状加重，疼痛程度较前明显加剧，呈持续性酸痛，夜间翻身时疼痛明显，影响睡眠，同时出现晨僵，持续时间约1小时，活动后可稍有缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“强直性脊柱炎”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

三、护理评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，患者当前VAS评分为6分，主要表现为腰背部持续性酸痛，夜间疼痛较明显。

关节活动度评估：

腰椎活动度：