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自然分娩产后护理查房记录

一、疾病介绍

自然分娩是指胎儿通过母体阴道自然娩出的分娩方式，是人类繁衍后代的自然生理过程。相较于剖宫产，自然分娩对产妇身体损伤较小，产后恢复相对较快，但产后仍需做好护理，以预防产后出血、感染等并发症，促进产妇身体和心理的恢复。产后护理的重点包括子宫复旧、恶露观察、伤口护理、乳房护理、饮食指导、心理疏导等方面。

二、病史简介

患者张某，28岁，于2025年7月5日08:30在我院自然分娩一健康女婴，孕周39+2周，分娩过程顺利，总产程8小时15分钟。产妇既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。孕期定期产检，各项检查指标均正常。

产后第1天（7月6日），产妇生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。宫底平脐，质硬，恶露为暗红色，量中等，无异味。会阴部有Ⅰ度裂伤，已缝合，伤口无红肿、渗血。

产后第2天（7月7日），体温36.7℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。宫底位于脐下1指，质硬，恶露仍为暗红色，量较前减少。会阴部伤口无明显疼痛，愈合良好。

产后第3天（7月8日），即本次查房当天，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压116/76mmHg。

三、护理评估

一般情况：产妇神志清楚，精神状态良好，言语流利，对答切题。自主活动能力良好，可自行下床活动。食欲尚可，进食量中等，以清淡易消化食物为主。睡眠质量较好，夜间可睡眠6-7小时。

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压116/76mmHg，各项指标均在正常范围内。

子宫复旧情况：宫底位于脐下2指，质地较硬，按压时产妇无明显疼痛。

恶露情况：恶露颜色逐渐变淡，为淡红色，量少，无异味。

会阴部伤口：会阴部Ⅰ度裂伤缝合处愈合良好，无红肿、渗血、渗液，产妇自述轻微瘙痒，无明显疼痛。

乳房情况：双侧乳房充盈，无硬结、红肿，乳头无皲裂。产妇已开始母乳喂养，婴儿吸吮情况良好，每次哺乳后产妇无明显乳房胀痛。

心理状态：产妇情绪稳定，对新生儿充满爱意，与家属关系融洽，无明显焦虑、抑郁等不良情绪。

四、护理问题

潜在并发症风险：存在产后出血、感染的潜在风险，虽然目前生命体征平稳、恶露正常，但仍需密切关注。

会阴部伤口不适：产妇会阴部伤口有轻微瘙痒感，可能影响其舒适度。

母乳喂养知识不足：产妇对于母乳喂养的正确姿势、频率以及如何判断婴儿是否吃饱等知识还存在欠缺。

产后活动与休息失衡：产妇可能因担心伤口愈合或照顾婴儿而出现活动过少或休息不足的情况。

五、护理措施

预防并发症

密切观察产妇生命体征变化，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常及时报告医生。

观察子宫复旧情况，每日定时按压宫底，了解子宫收缩强度及宫底高度，记录恶露的颜色、量、气味，发现异常及时处理。

保持会阴部清洁干燥，每日用0.5%碘伏溶液冲洗会阴部2次，指导产妇勤换会阴垫，避免恶露浸泡伤口。

缓解会阴部伤口不适

告知产妇伤口轻微瘙痒是愈合过程中的正常现象，避免用手抓挠，以防感染。

指导产妇采用侧卧位休息，减少会阴部受压，促进会阴部血液循环，缓解不适。

加强母乳喂养指导

示范并指导产妇正确的母乳喂养姿势，如摇篮式、侧卧位等，确保婴儿含乳姿势正确，避免乳头损伤。

告知产妇母乳喂养的频率，一般每2-3小时哺乳一次，每次哺乳时间约15-20分钟，两侧乳房交替哺乳。

指导产妇如何判断婴儿是否吃饱，如婴儿哺乳后安静入睡、每天排尿6-8次、体重逐渐增长等。

指导产后活动与休息

根据产妇身体状况，指导其适当进行产后活动，如产后第1天可在床上进行翻身、屈膝等动作，第2天可下床在室内缓慢行走，逐渐增加活动量，但要避免过度劳累。

指导产妇合理安排休息时间，保证充足的睡眠，可在婴儿睡眠时同步休息，以恢复体力。

饮食指导

指导产妇进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进身体恢复和乳汁分泌。

鼓励产妇多饮水，每日饮水量不少于2000ml，预防便秘。

心理护理

多与产妇沟通交流，了解其心理状态，给予关心和支持，帮助其缓解紧张、焦虑情绪。

指导家属多陪伴产妇，共同参与婴儿护理，营造温馨和谐的家庭氛围。

六、总结与医嘱

总结

本次查房中，产妇张某产后恢复情况良好，生命体征平稳，子宫复旧正常，恶露无异常，会阴部伤口愈合良好，母乳喂养顺利，心理状态稳定。但仍存在一些潜在的护理问题，通过实施上述护理措施，已针对问题进行了干预和指导。

医嘱

继续观察产妇生命体征及恶露变化，密切关注子宫复旧