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男性前列腺特异抗原检查

前列腺特异抗原（Prostate-SpecificAntigen,PSA）是一种由前列腺细胞分泌的蛋白质，它在前列腺癌的筛查和诊断中具有重要作用。本文将为您介绍男性前列腺特异抗原检查的相关内容。

一、患者基本信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

二、就诊目的

（根据实际情况选择）

1.前列腺癌筛查

2.前列腺疾病诊断

3.评估前列腺治疗效果

4.其他（请注明）

三、用药史

请提供您过去一年内使用的药物信息（包括处方药和非处方药），特别是与前列腺相关的药物。如果有，以下请填写：

药名用药目的用药时间

四、现有症状

请描述您目前是否有以下症状，并在适当的选项下打勾。

1.频尿（多次排尿）

□无□偶尔□经常□频繁

2.尿急（突然感到迫切需要排尿）

□无□偶尔□经常□频繁

3.尿痛或灼热感

□无□偶尔□经常□频繁

4.少尿（排尿量减少）

□无□偶尔□经常□频繁

5.夜尿（夜间多次排尿）

□无□偶尔□经常□频繁

6.尿后残余感（排尿后感觉未完全排空）

□无□偶尔□经常□频繁

7.无力射精或射精困难

□无□偶尔□经常□频繁

8.其他症状（请具体描述）：______________________

五、家族病史

请提供您近亲家族成员是否有前列腺癌或其他前列腺相关疾病的信息。如果有，请注明关系和疾病。

关系疾病

六、检查前准备

请确认您已了解并完成以下检查前准备措施。

1.检查时间：________________________

2.检查地点：________________________

3.禁食时间：________________________

4.是否需要提供尿液样本：□是□否

5.是否需要提供前列腺组织样本（穿刺活检）：□是□否

七、检查结果回访

请提供您的联系方式，以便及时将检查结果告知您。

联系电话：

电子邮箱：

八、知情同意

我已经阅读并理解了前列腺特异抗原检查的目的、方法、风险和可能产生的敏感问题，并自愿接受此项检查。

签名：日期：