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脑功能评估表
评估目的：
本表格用于评估个体的脑功能状态，以便提供个性化的医疗服务和康复计划。请在每个问题后面选择最符合您目前状况的选项。
个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
表格填写说明：
1.请如实填写每个问题的答案，根据自己的实际情况选择适当的选项。
2.如有不适或困惑，请在备注栏详细注明，并尽量给出相关细节。
3.所有信息将被保密，仅用于医疗评估目的。
评估问题：
1.您是否经常忘记约会、重要事件或任务？
-从未忘记
-偶尔忘记
-经常忘记
-非常容易忘记
2.您是否有注意力不集中的问题？
-从未有注意力问题
-偶尔不集中
-经常不集中
-非常难以集中注意力
3.您是否经常感到困惑、迷失或迷茫？
-从未感到困惑
-偶尔感到困惑
-经常感到困惑
-非常容易感到困惑
4.您是否经常感到焦虑或紧张？
-从未感到焦虑
-偶尔感到焦虑
-经常感到焦虑
-非常容易感到焦虑
5.您是否经常感到情绪低落或抑郁？
-从未感到情绪低落
-偶尔感到情绪低落
-经常感到情绪低落
-非常容易感到情绪低落
6.您是否经常出现头痛、眩晕或失眠？
-从未出现
-偶尔出现
-经常出现
-非常容易出现
7.您是否感觉记忆力较以往有所下降？
-从未感觉记忆力下降
-偶尔感觉记忆力下降
-经常感觉记忆力下降
-非常容易感觉记忆力下降
8.您是否经常感到身体虚弱或疲劳？
-从未感到虚弱或疲劳
-偶尔感到虚弱或疲劳
-经常感到虚弱或疲劳
-非常容易感到虚弱或疲劳
9.您是否经常遇到语言困难，如言辞不清或理解他人的话语？
-从未遇到语言困难
-偶尔遇到语言困难
-经常遇到语言困难
-非常容易遇到语言困难
10.您是否在执行日常任务时经常出现错误或遗漏？
-从未出现错误或遗漏
-偶尔出现错误或遗漏
-经常出现错误或遗漏
-非常容易出现错误或遗漏
备注（如有）：
评估结果解读：
根据您所填写的问题回答，我们将基于您的情况制定个性化的医疗服务计划或康复方案。请咨询专业医生或健康顾问，以获得更详细的评估结果解读和建议。
感谢您的参与和配合！
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