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手足口病护理查房记录

一、疾病介绍

手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。肠道病毒主要包括柯萨奇病毒A组16型、肠道病毒71型等。患者和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。临床表现以手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹为主要特征，少数患者可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等严重并发症，个别重症患儿病情进展快，易导致死亡。

二、病史简介

患者张某，男，2岁5个月，因“发热2天，手足口腔出疹1天”入院。患儿2天前无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，无寒战、抽搐，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后，体温可暂时降至正常，但易反复。1天前家长发现患儿口腔内出现多个疱疹，伴流涎、拒食，同时手足部位出现红色斑丘疹，部分转为疱疹，遂来我院就诊，门诊以“手足口病”收入院。

患儿既往体健，无传染病接触史，按时进行预防接种。入院查体：T38.8℃，P120次/分，R24次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，精神稍差，咽部充血，口腔内颊黏膜、舌面及硬腭可见数个直径约2-3mm的疱疹，周围有红晕，部分疱疹已破溃形成浅溃疡。双手掌、足底及指（趾）间皮肤可见数个红色斑丘疹，部分丘疹顶端有小水疱，疱液清亮，无化脓。心肺腹检查未见明显异常。辅助检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，C反应蛋白8mg/L。

三、护理评估

症状评估：患儿仍有发热，体温38.8℃，时有烦躁哭闹，因口腔疼痛导致进食困难，尿量较平时略有减少。手足部位疱疹无新增，原有疱疹未出现破溃、感染迹象。

心理社会评估：患儿因疼痛和陌生环境而表现出焦虑、恐惧，依赖家长。家长对疾病知识了解较少，担心患儿病情加重及预后，存在焦虑情绪。

生理功能评估：患儿生命体征基本平稳，呼吸平稳，心率正常，血压在正常范围。皮肤完整性方面，手足疱疹无破损，口腔内有溃疡。营养状况因进食困难受到一定影响，需关注营养摄入情况。

四、护理问题

体温过高：与病毒感染有关。

口腔黏膜受损：与口腔疱疹、溃疡有关。

营养失调：低于机体需要量，与口腔疼痛导致进食困难有关。

皮肤完整性受损：与手足部位疱疹有关。

焦虑（患儿及家长）：与疾病带来的不适、对病情的担忧有关。

潜在并发症：脑膜炎、脑炎、肺水肿等，与病毒感染引起的严重反应有关。

五、护理措施

体温监测与控制：每4小时测量体温一次，密切观察体温变化。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、减少衣物等）或药物降温（如布洛芬混悬液），并记录降温效果。鼓励患儿多饮水，促进排汗散热。

口腔护理：保持口腔清洁，每次进食后用温水或生理盐水漱口，以减少口腔内细菌滋生。遵医嘱给予康复新液含漱或涂抹口腔溃疡处，促进溃疡愈合，缓解疼痛。避免给予辛辣、刺激性食物，选择温凉、柔软、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、米汤、果汁等。

营养支持：耐心喂养患儿，少量多餐，根据患儿的喜好选择合适的食物，保证营养摄入。对于拒食严重的患儿，遵医嘱给予静脉补液，以维持水、电解质平衡。

皮肤护理：保持患儿皮肤清洁干燥，勤换衣物，衣物选择宽松、柔软、棉质的材质，避免摩擦手足部位的疱疹。指导家长不要让患儿搔抓疱疹，以防破溃感染，若疱疹破溃，可遵医嘱涂抹抗生素软膏。

心理护理：多与患儿沟通交流，通过玩具、讲故事等方式转移其注意力，减轻疼痛带来的不适和焦虑情绪。向家长详细介绍手足口病的相关知识、治疗方案及预后，解答其疑问，减轻家长的焦虑，使其积极配合治疗和护理。

病情观察与并发症预防：密切观察患儿的精神状态、意识、呼吸、心率、血压等变化，注意有无头痛、呕吐、烦躁不安、嗜睡、抽搐、呼吸困难等并发症的早期表现。一旦发现异常，及时报告医生并配合处理。

六、总结与医嘱

（一）总结

患儿张某因手足口病入院，目前仍有发热，口腔、手足部位存在疱疹和溃疡，伴有进食困难等情况。经过上述护理措施的实施，患儿体温有所控制，口腔疼痛略有缓解，开始少量进食，皮肤疱疹无感染迹象，家长焦虑情绪有所减轻。但仍需密切观察病情变化，防止并发症的发生。

（二）医嘱

继续目前的抗病毒、对症支持治疗，遵医嘱按时给予药物。

饮食方面，继续给予温凉、易消化的流质或半流质饮食，避免过热、过硬、辛辣刺激性食物，保证营养均衡。

注意个人卫生，勤洗手，保持患儿衣物、被褥清洁，定期对患儿的玩具、餐具等进行消毒。

家长密切观察患儿病情变化，如出现持续高热不退、精神萎靡、呕吐、抽搐、呼吸困难等症状，立即告知医护人员。

患儿需隔离治疗至症状完全消失后7天，避免交叉感染。出院后注意休息，加强营养，增强机体免疫力。