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手术室护理查房记录

一、疾病介绍

胃癌是源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，在我国消化道恶性肿瘤中发病率较高。其发病与幽门螺杆菌感染、不良饮食习惯（如长期食用腌制食品）、遗传因素等密切相关。早期症状多不明显，可能仅有上腹部不适、隐痛等，随着病情进展，可出现食欲减退、消瘦、呕血、黑便等症状。手术治疗是胃癌的主要治疗方式之一，通过切除病灶及周围组织，争取达到根治的目的。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“上腹部隐痛不适3个月，加重伴黑便1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，进食后略有缓解，未予重视。1周前上述症状加重，疼痛频率增加，且出现黑便，每日1-2次，量中等，伴有乏力、食欲减退。

既往史：患者有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神略显疲惫，皮肤黏膜无黄染，睑结膜略苍白。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

辅助检查：血常规示血红蛋白92g/L，红细胞计数3.5×1012/L；胃镜检查示胃窦部可见一大小约2.5cm×3.0cm的溃疡型病变，边缘不规则，质硬，取活检病理提示为腺癌；腹部CT示胃窦部胃壁增厚，周围未见明显肿大淋巴结。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术前体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。

疼痛评估：患者诉上腹部仍有隐痛，疼痛评分（VAS）为3分。

营养状况：身高172cm，体重55kg，体重指数21.8kg/m2。近1个月体重下降3kg，血清白蛋白32g/L，提示存在轻度营养不良。

皮肤黏膜：皮肤弹性尚可，无压疮；睑结膜苍白较入院时略有改善（经对症治疗后）。

胃肠道功能：术前禁食禁水12小时，无恶心、呕吐，肠道准备良好，术前晚排便1次，为黄色软便。

（二）心理社会评估

患者对手术存在一定的焦虑和恐惧，担心手术效果及术后恢复情况，反复向医护人员询问手术相关事宜。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但也存在担忧情绪。患者家庭经济状况一般，能承担本次手术及治疗费用。

四、护理问题

焦虑：与对手术效果及预后不确定有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、黑便导致营养摄入不足及消耗增加有关。

疼痛：与胃窦部肿瘤侵犯周围组织有关。

潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘等。

知识缺乏：缺乏手术前后相关护理知识及康复知识。

五、护理措施

心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心解答其疑问，向患者介绍手术的必要性、手术方式、成功案例及术后护理措施，减轻患者的焦虑恐惧心理，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

营养支持：术前遵医嘱给予静脉营养支持，输注白蛋白（10g/次，每日1次），同时指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的流质饮食，如牛奶、豆浆、鱼汤等，改善营养状况。监测患者体重及血清白蛋白等指标的变化。

疼痛护理：评估患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每12小时1次），并观察药物疗效及不良反应。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。

术前准备：

完善各项术前检查，如心电图、胸片、凝血功能等，确保手术安全。

术前1日指导患者进行皮肤准备，清洁手术区域皮肤，剃除毛发。

术前晚及术晨遵医嘱进行肠道准备，给予甘油灌肠剂灌肠，确保肠道清洁。

术晨监测生命体征，建立静脉通路，遵医嘱术前用药（如阿托品0.5mg肌肉注射）。

术后护理：

密切监测生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，直至平稳。

观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，如有异常及时报告医生处理。

保持胃肠减压管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，如引流出大量鲜血，及时通知医生。

指导患者术后早期床上活动，如翻身、屈膝等，预防肠粘连及深静脉血栓形成。

待胃肠功能恢复（肛门排气后），逐渐指导患者从流质饮食过渡到半流质饮食、软食。

健康指导：向患者及家属讲解术后注意事项，如饮食规律、避免劳累、定期复查等。指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法及不良反应。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因胃癌需行手术治疗，目前存在焦虑、营养失调、疼痛等护理问题。通过实施一系列护理措施，患者焦虑情绪有所缓解，营养状况得到一定改善，疼痛得到有效控制，术前准备工作已就绪，