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手术前评估护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为胆囊结石伴慢性胆囊炎。胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病，是一种常见病。随着年龄增长，发病率也逐渐升高，且女性明显多于男性。慢性胆囊炎多由胆囊结石长期刺激胆囊壁所致，常表现为右上腹隐痛、腹胀、嗳气等消化不良症状，在进食油腻食物后症状可能加重。若胆囊结石阻塞胆囊管或胆总管，还可能引发胆绞痛、急性胆管炎等严重并发症，对患者的身体健康造成较大影响，因此需通过手术治疗以去除病灶，改善患者症状。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，进食油腻食物后疼痛明显加重，偶伴恶心、嗳气，无呕吐、发热、黄疸等症状。当时未予重视，未行系统治疗，症状时轻时重。1周前，患者上述腹痛症状加重，疼痛程度较前明显加剧，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。皮肤、巩膜无黄染，腹平软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。

辅助检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%；肝功能检查示总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L；腹部B超示胆囊大小约8.5cm×3.5cm，壁厚0.4cm，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，可随体位改变而移动，提示胆囊结石伴慢性胆囊炎。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

生理评估

疼痛：患者目前主诉右上腹疼痛，疼痛评分（VAS）为4分，呈持续性隐痛，进食后疼痛略有加重。

营养状况：身高175cm，体重70kg，BMI为22.9kg/m2，营养状况良好。近1周因疼痛影响食欲，进食量较平时减少约1/3，以清淡饮食为主。

睡眠状况：由于疼痛影响，近1周睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，且易醒。

皮肤黏膜：皮肤完整，无压疮、皮疹等，弹性良好；巩膜无黄染，口腔黏膜无溃疡、出血。

生命体征：体温36.4℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压128/78mmHg，均在正常范围内。

各系统功能：呼吸系统，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；循环系统，心率整齐，心音有力，未闻及病理性杂音；消化系统，除右上腹疼痛外，无腹泻、便秘等症状，肠鸣音正常，约4次/分；泌尿系统，小便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

心理社会评估

心理状态：患者对手术存在一定的紧张和焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况，偶尔出现情绪低落。

社会支持：患者有配偶及一子一女，家人对其病情十分关心，能给予充分的照顾和支持。家庭经济状况良好，能够承担手术及治疗费用。

认知程度：患者对自身疾病有一定的了解，知晓需要手术治疗，但对手术过程、术后注意事项等相关知识了解不够全面。

四、护理问题

急性疼痛：与胆囊结石刺激胆囊壁及炎症反应有关，患者目前VAS评分为4分，且影响睡眠和进食。

焦虑：与对手术过程及术后恢复不确定有关，患者表现出紧张、担忧情绪。

知识缺乏：缺乏与手术相关的知识，如手术过程、术前准备、术后康复等。

睡眠形态紊乱：与疼痛及对手术的担忧有关，近1周睡眠时长及质量均下降。

潜在并发症风险：如术前感染加重、术后出血、胆瘘等，需密切观察并预防。

五、护理措施

疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次VAS评分并记录。

指导患者采取舒适的体位，如右侧卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

避免患者进食油腻、辛辣刺激性食物，减少对胆囊的刺激，从而减轻疼痛。

若患者疼痛评分超过5分，遵医嘱给予解痉止痛药物，如间苯三酚注射液，并观察药物疗效及不良反应。

心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心的担忧和顾虑，给予心理安慰和支持。

向患者介绍手术成功的案例，增强其对手术的信心，减轻焦虑情绪。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其情感支持，营造良好的心理氛围。

健康教育

向患者详细讲解胆囊结石伴慢性胆囊炎的疾病知识、手术的必要性、手术方式（如腹腔镜胆囊切除术）、手术过程及预期效果。

指导患者术前准备工作，如术前禁食禁水的时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、皮肤准备（清洁手术区域皮肤，剔除汗毛）、呼吸道准备（练习深呼吸、有效咳嗽，预防术后肺部感染）等。

告知患者术后可能出现的不适症状及应对方法，如术后伤口疼痛可遵医嘱使用止痛药物，恶心呕吐时及时告知医护人员等。

发放手术