手外伤护理查房记录.docxVIP

手外伤护理查房记录

一、疾病介绍

手外伤是临床常见的损伤类型，涵盖皮肤、肌腱、神经、血管、骨骼等组织的损伤。手部功能复杂且精细，损伤后若处理不当或护理不佳，易导致手部功能障碍，影响患者的日常生活和工作。手外伤的恢复不仅与损伤程度、治疗方法有关，科学合理的护理也起着至关重要的作用，包括伤口护理、疼痛管理、功能锻炼指导等多个方面。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年6月28日因“右手被机器碾压致疼痛、出血、活动受限2小时”入院。患者2小时前在工厂操作机器时，不慎被机器碾压右手，当即出现右手剧烈疼痛，伤口处大量出血，右手无法正常活动，被同事紧急送至我院急诊。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。右手背可见一长约5cm的不规则伤口，深达肌层，伤口内有较多油污及异物，创缘不整齐。右手第2、3掌骨压痛明显，可触及骨擦感，右手各指主动活动受限，被动活动时疼痛加剧。急诊行X线检查示：右手第2、3掌骨骨折，骨折断端移位明显。急诊予以伤口清创、止血、包扎处理后，以“右手碾压伤、右手第2、3掌骨骨折”收入我科。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，自述右手疼痛剧烈，VAS评分7分。饮食、睡眠欠佳，因疼痛及对病情的担忧，入睡困难。大小便正常。

伤口情况：右手背敷料有少量渗血，敷料在位、固定良好。伤口周围皮肤轻度红肿，皮温稍高。触诊伤口周围有压痛，无明显波动感。

肢体功能：右手各指主动活动完全受限，被动活动时疼痛明显，右手末梢血运尚可，皮肤颜色红润，毛细血管充盈时间约2秒，感觉稍迟钝。

心理状态：患者因突发外伤，担心手部功能恢复不佳，影响工作和生活，表现出焦虑、紧张情绪，对治疗和护理有一定的依赖心理。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，提示有轻度炎症反应；血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。

四、护理问题

急性疼痛：与手部组织损伤、骨折有关。

有感染的风险：与伤口污染、开放性损伤有关。

肢体活动障碍：与骨折、疼痛、伤口包扎固定有关。

焦虑：与担心手部功能恢复、疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏手外伤术后康复锻炼及护理相关知识。

五、护理措施

疼痛护理：

密切观察患者疼痛情况，定期评估VAS评分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊口服止痛，必要时肌内注射吗啡注射液。

保持病室安静、舒适，减少外界刺激，指导患者采用听音乐、聊天等方式转移注意力，缓解疼痛。

避免手部受压、碰撞，调整舒适的体位，减轻疼痛。

预防感染：

严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料，观察伤口渗血、渗液情况，保持伤口敷料清洁干燥。

遵医嘱合理使用抗生素，如静脉滴注头孢呋辛钠注射液，观察药物疗效及不良反应。

指导患者注意个人卫生，保持手部清洁，避免伤口沾水，预防感染。

促进肢体功能恢复：

在医生指导下，协助患者进行右手未固定关节的被动活动，如腕关节、指间关节的屈伸活动，每日2-3次，每次15-20分钟，防止关节僵硬。

观察右手末梢血运、感觉、运动情况，如发现异常及时报告医生处理。

待骨折愈合稳定后，逐渐指导患者进行主动功能锻炼，如握力训练、手指灵活性训练等，循序渐进，避免过度活动导致再次损伤。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，鼓励患者表达自己的担忧和顾虑。

向患者介绍手外伤的治疗方法、康复过程及成功案例，帮助其树立战胜疾病的信心，减轻焦虑情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同营造良好的康复氛围。

健康指导：

向患者及家属讲解手外伤术后护理要点，包括伤口护理、饮食注意事项、休息与活动等。

指导患者正确进行功能锻炼，讲解锻炼的重要性、方法及注意事项，确保患者掌握正确的锻炼方式。

告知患者定期复查的时间和重要性，如有不适及时就诊。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因右手碾压伤、右手第2、3掌骨骨折入院，目前生命体征平稳，伤口有少量渗血，疼痛较前缓解，右手末梢血运尚可。存在疼痛、感染风险、活动障碍、焦虑及知识缺乏等护理问题，已采取相应的护理措施，患者及家属对护理工作较为配合。

医嘱

继续当前抗感染、止痛治疗，遵医嘱按时服药、输液。

定期更换伤口敷料，观察伤口愈合情况，术后14天视伤口情况拆线。

逐步加强右手功能锻炼，在医生指导下进行主动和被动活动，避免过度劳累。

饮食宜清淡、营养丰富，多食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。

注意休息，避免右手负重，保持伤口清洁干燥，防止感染。

出院后1周、2周、1个月、3个月