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手术后监护护理查房记录

一、疾病介绍

急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，主要是由于阑尾腔阻塞、细菌感染等因素引起的阑尾急性炎症。其典型症状为转移性右下腹痛，可伴有恶心、呕吐、发热等表现。如不及时治疗，可能会出现阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症，甚至危及生命。手术切除阑尾是治疗急性阑尾炎的主要方法，术后的监护护理对于患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，因“转移性右下腹痛2天”于2025年7月5日入院。患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴恶心，未呕吐，自行服用“胃药”后症状无缓解。1天前疼痛转移至右下腹部，疼痛加剧，呈持续性胀痛，体温逐渐升高，最高达38.8℃。

入院查体：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。右下腹部麦氏点压痛、反跳痛明显，腹肌紧张。血常规检查：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。腹部B超检查提示：阑尾肿大，直径约1.2cm，周围可见少量渗出液，考虑为急性阑尾炎。

患者于2025年7月6日在硬膜外麻醉下行腹腔镜阑尾切除术，手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）生命体征

术后第1天（7月7日）8:00测量：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压118/78mmHg。术后第2天（7月8日）8:00测量：体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压122/80mmHg。

（二）伤口情况

患者腹部有3个腹腔镜手术切口，分别位于脐部、右下腹及左下腹，切口长度均约0.5cm。术后第1天检查，切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。术后第2天检查，切口敷料仍干燥，无异常分泌物，触诊切口周围无明显压痛。

（三）疼痛情况

采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后第1天患者主诉切口处疼痛，评分3分，呈间歇性隐痛，可忍受。术后第2天疼痛评分降至2分，疼痛程度较前减轻。

（四）胃肠道功能

术后第1天患者未排气、排便，有轻微腹胀感。术后第2天上午9:00患者已排气，腹胀感缓解，未排便。

（五）活动与睡眠

术后第1天，患者卧床休息，可在床上进行轻微的翻身活动，夜间睡眠约6小时，睡眠质量一般。术后第2天，患者可在床边短暂站立，活动后无明显不适，夜间睡眠约7小时，睡眠质量较前改善。

（六）心理状态

患者对手术效果较为满意，担心术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪，但经医护人员解释后情绪较稳定，能积极配合治疗和护理。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

潜在并发症：切口感染、腹腔内出血、肠粘连等。

舒适度改变：与腹胀、卧床有关。

焦虑：与担心术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后康复相关知识。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊），必要时使用镇痛泵。指导患者采取舒适的体位，避免剧烈活动加重疼痛。通过与患者聊天、播放音乐等方式转移其注意力，减轻疼痛感受。

并发症预防与护理：

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察切口有无红肿、渗血、渗液等情况。如发现异常，及时报告医生处理。

出血观察：密切监测患者生命体征，观察腹部体征变化，如出现血压下降、脉搏加快、腹痛加剧等情况，警惕腹腔内出血的可能，及时报告医生并配合处理。

预防肠粘连：鼓励患者早期下床活动，术后第1天协助患者在床上翻身，术后第2天指导患者床边站立、缓慢行走，逐渐增加活动量，促进肠蠕动，预防肠粘连。

舒适度护理：协助患者调整舒适的体位，定期为患者按摩受压部位，预防压疮。对于腹胀患者，可给予腹部热敷、肛管排气等措施，缓解腹胀症状。保持病房安静、整洁、空气流通，为患者创造良好的休息环境。

心理护理：加强与患者的沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其心理需求，给予心理支持和安慰。向患者介绍术后康复的过程和成功案例，增强其战胜疾病的信心，减轻焦虑情绪。

健康指导：向患者及家属讲解术后饮食注意事项，术后6小时可进少量流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免进食辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。指导患者正确进行咳嗽、咳痰，避免剧烈咳嗽导致切口疼痛或裂开。告知患者术后注意事项，如保持切口清洁、避免剧烈运动、定期复查等。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术，手术过程顺利。术后第1天，患者生命体征基本平稳，存在轻微疼痛和腹胀，睡眠质量一般，有轻度焦虑情绪。经过精心的护理，术后第2天，患者