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手术室专科护理查房记录

一、疾病介绍

急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，主要是由于阑尾腔阻塞、细菌感染等因素引起的阑尾急性炎症。其典型症状为转移性右下腹痛，常伴有恶心、呕吐、发热等表现。如不及时治疗，可能会出现阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症，甚至危及生命。手术治疗是急性阑尾炎的主要治疗方式，通常采用腹腔镜阑尾切除术或开腹阑尾切除术，通过切除病变的阑尾，达到治愈疾病的目的。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，因“转移性右下腹痛2天”入院。患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴恶心，未呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。1天前疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，疼痛程度较前加重，伴有发热，体温最高达38.5℃。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

患者神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等。体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

（二）症状与体征

患者右下腹部压痛明显，伴有反跳痛及肌紧张，麦氏点压痛阳性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音稍弱，每分钟3次。

（三）辅助检查

血常规检查：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，提示存在细菌感染。尿常规检查未见异常。腹部B超检查示：阑尾肿大，直径约1.2cm，管壁增厚，周围可见少量渗出液，提示急性阑尾炎。

（四）心理状态

患者对疾病及手术存在一定的焦虑和担忧，担心手术效果及术后恢复情况，渴望得到医护人员的详细解释和精心护理。

四、护理问题

疼痛：与阑尾炎症刺激及手术创伤有关。

体温过高：与阑尾炎症引起的感染有关。

焦虑：与对疾病和手术的不了解、担心预后有关。

潜在并发症：出血、切口感染、肠粘连等。

知识缺乏：缺乏有关急性阑尾炎手术治疗及术后康复的相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，如肌肉注射哌替啶50mg，用药后观察止痛效果及不良反应。

协助患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

营造安静、舒适的环境，减少外界刺激，避免加重患者疼痛。

（二）体温过高护理

密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。

鼓励患者多饮水，以补充水分，促进散热。

遵医嘱应用抗生素，如静脉滴注头孢曲松钠2g，每日1次，以控制感染，降低体温。

（三）焦虑护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者详细介绍急性阑尾炎的疾病知识、手术治疗的方法、手术过程及术后注意事项，让患者对疾病和手术有更充分的了解，减轻其焦虑情绪。

鼓励患者家属给予患者关心和支持，增强患者战胜疾病的信心。

（四）并发症的预防与护理

出血：术后密切观察患者生命体征及伤口敷料情况，若伤口敷料有渗血，及时报告医生并更换敷料。观察患者有无面色苍白、头晕、心慌等出血症状，发现异常及时处理。

切口感染：保持手术切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察切口有无红肿、渗液等感染迹象。遵医嘱合理应用抗生素，预防切口感染。

肠粘连：术后鼓励患者早期下床活动，一般术后24-48小时可协助患者在床上进行翻身、活动四肢等，待病情稳定后逐渐下床活动，以促进肠蠕动，预防肠粘连。

（五）健康教育

向患者及家属讲解急性阑尾炎的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认识。

指导患者术后饮食，术后6小时可进少量流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复正常饮食。避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，多食富含纤维素的食物，保持大便通畅。

告知患者术后注意事项，如保持伤口清洁干燥，避免剧烈运动，注意休息，避免劳累。指导患者观察术后有无异常情况，如腹痛、腹胀、发热、伤口红肿等，如有异常及时就诊。

嘱咐患者遵医嘱按时服药，定期复查。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因急性阑尾炎入院，经完善相关检查后，已在全麻下行腹腔镜阑尾切除术，手术过程顺利。术后患者生命体征平稳，右下腹部疼痛较前缓解，体温逐渐恢复正常。目前存在的主要护理问题为疼痛、潜在并发症等，已采取相应的护理措施，患者及家属对护理工作表示满意。

（二）医嘱

术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物引起窒息。

持续低流量吸氧6小时，监测血氧饱和度。

心电监护24小时，密切观察生命体征变化。

禁食6小时后，可进少量流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。

遵医嘱静脉滴注抗生素预防感染，