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术后腹胀护理查房记录

一、疾病介绍

术后腹胀是外科手术后常见的并发症之一，多因胃肠道功能受抑制、肠腔内积气过多所致。手术操作刺激、麻醉药物影响、患者卧床活动减少、胃肠道蠕动减弱等因素都可能引发。轻度腹胀会让患者感到腹部不适，影响休息和进食；严重腹胀则可能导致膈肌抬高，影响呼吸功能，还可能使腹壁切口张力增加，不利于伤口愈合，甚至引发肠粘连、肠梗阻等严重并发症，需及时采取有效的护理措施进行干预。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“急性阑尾炎”于2025年7月1日在全麻下行腹腔镜阑尾切除术，手术过程顺利，术中出血约20ml，手术时长45分钟。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无腹部手术史，无药物过敏史。

术后第1天（7月2日），患者开始出现腹部胀满感，自述腹部有轻微胀痛。查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。腹部叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱，约1次/分钟。患者未排气、排便。血常规检查：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，均在正常范围内。腹部平片检查显示肠腔内有少量积气。

术后第2天（7月3日），患者腹胀症状较前加重，胀痛感明显，影响睡眠。体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸22次/分，血压125/85mmHg。腹部叩诊鼓音范围扩大，肠鸣音约2次/分钟，仍未排气、排便。复查血常规无明显异常，腹部平片显示肠腔内积气较前增多。

三、护理评估

（一）生理状态评估

生命体征：体温37.1℃，脉搏82次/分，呼吸21次/分，血压122/82mmHg，生命体征平稳。

腹部情况：患者主诉腹部胀痛明显，呈持续性，腹胀范围波及全腹。腹部视诊可见腹部膨隆，腹围较术后当天增加6cm（术后当天腹围82cm，目前88cm）。触诊腹部质地较软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。叩诊全腹呈鼓音。听诊肠鸣音3次/分钟，仍较弱。

饮食与排泄：患者术后未排气、排便，目前禁食水，通过静脉补液维持营养及水电解质平衡，补液量为2000ml/日，无呕吐、恶心等症状。

睡眠情况：因腹胀不适，患者睡眠质量差，昨晚睡眠时间约3小时，且易醒。

（二）心理状态评估

患者因腹胀症状持续不缓解，担心病情恢复，出现焦虑情绪，表现为情绪烦躁，多次向医护人员询问病情及恢复情况，对治疗和护理措施存在一定的疑虑。

（三）活动能力评估

患者术后因腹胀不适，自主活动意愿降低，多卧床休息，在床上可进行轻微的翻身活动，但下床活动困难。

四、护理问题

舒适度改变：与术后腹胀、腹部胀痛有关。

焦虑：与腹胀症状持续不缓解、担心病情恢复有关。

潜在并发症风险：有发生肠粘连、肠梗阻的风险，与腹胀持续、胃肠道蠕动减弱有关。

知识缺乏：患者对术后腹胀的原因、缓解方法及相关注意事项不了解。

五、护理措施

促进胃肠道蠕动，缓解腹胀：

遵医嘱给予患者胃肠减压，妥善固定胃管，保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、性质和量，目前引流液为淡黄色胃液，量约150ml/日。

协助患者进行适当的活动，如每2小时协助翻身一次，指导患者进行床上肢体活动，如屈膝、抬腿等，鼓励患者在耐受范围内尽早下床活动，今日上午协助患者下床站立5分钟，患者无明显不适。

遵医嘱给予患者新斯的明0.5mg肌肉注射，促进肠蠕动，用药后观察患者有无不良反应，如恶心、呕吐、腹痛等，患者用药后未出现明显不良反应。

采用腹部按摩的方法，顺时针轻柔按摩患者腹部，每次15-20分钟，每日3次，促进肠道蠕动，帮助排气。

给予肛管排气，插入肛管约15cm，保留30分钟，期间引出少量气体，患者腹胀症状稍有缓解。

缓解患者不适，提高舒适度：

为患者调整舒适的体位，如半卧位，可减轻腹部张力，缓解胀痛感。

密切观察患者腹胀及疼痛情况，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，目前患者疼痛评分为4分，若疼痛评分超过5分，及时遵医嘱给予止痛药物。

保持病室安静、整洁、空气流通，为患者创造良好的休息环境，帮助患者更好地休息。

心理护理：

主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，向患者详细解释术后腹胀的原因、发生机制、治疗方法及预后情况，减轻患者的疑虑和担忧。

向患者介绍成功康复的案例，增强患者战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。

预防并发症：

密切观察患者的病情变化，监测生命体征、腹部体征、排气排便情况，若患者出现腹痛加剧、腹胀明显加重、呕吐、停止排气排便等症状，及时报告医生进行处理。

保持胃肠减压管通畅，定期冲洗，避免管腔堵塞，观察引流液的颜色、性质和量，若出现异常及时报