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输尿管结石护理查房记录

一、疾病介绍

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，多源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。结石在输尿管内移动时，可刺激输尿管黏膜，引起平滑肌痉挛，导致腰部或下腹部剧烈疼痛，常伴有血尿、恶心、呕吐等症状。若结石长期梗阻，可导致肾积水，影响肾功能，严重时可引发肾功能衰竭。治疗方法包括药物排石、体外冲击波碎石、输尿管镜取石术等，而科学合理的护理对患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“左侧腰腹部剧烈疼痛3小时”于2025年7月5日入院。患者3小时前无明显诱因出现左侧腰腹部绞痛，呈持续性，向会阴部放射，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml。无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院后急查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%；尿常规：红细胞（+++），白细胞（+）；泌尿系超声检查示：左侧输尿管上段可见一大小约0.8cm×0.5cm的强回声光团，后方伴声影，左侧肾盂轻度积水，肾盂分离约1.2cm。

三、护理评估

一般状况：患者神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者当前疼痛评分为7分，疼痛性质为绞痛，主要位于左侧腰腹部，向会阴部放射。

排尿情况：患者入院后解小便1次，尿量约150ml，尿液颜色呈淡红色，为肉眼血尿。

心理状态：患者因突发剧烈疼痛，表现出焦虑、紧张情绪，担心病情严重及治疗效果。

自理能力：患者目前因疼痛活动受限，自理能力评分60分，属于部分自理。

饮食与睡眠：发病以来未进食，入院前睡眠质量尚可，入院后因疼痛影响，尚未入睡。

四、护理问题

急性疼痛：与输尿管结石刺激黏膜、平滑肌痉挛有关。

焦虑：与疼痛剧烈、对疾病预后不确定有关。

潜在并发症：感染、肾功能损害、结石复发。

知识缺乏：缺乏关于输尿管结石的防治、康复等相关知识。

排尿异常：与结石损伤输尿管黏膜引起血尿有关。

五、护理措施

疼痛护理

遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌肉注射山莨菪碱10mg、静脉滴注氟比洛芬酯50mg，用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察药物疗效及不良反应。

协助患者取舒适体位，如侧卧位，可适当按摩腰腹部，以缓解疼痛。

营造安静、舒适的病房环境，减少外界刺激，有助于患者放松。

心理护理

主动与患者沟通，倾听其诉说，给予安慰和鼓励，向患者解释疾病的相关知识、治疗方法及预后，减轻其焦虑情绪。

指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，缓解疼痛和焦虑。

病情观察

密切观察患者的生命体征变化，尤其是体温、血压的变化，警惕感染及休克的发生。

观察尿液的颜色、性质、量，准确记录24小时尿量，若尿液颜色加深或尿量减少，及时报告医生。

观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间，观察有无恶心、呕吐等伴随症状，做好记录。

用药护理

严格按照医嘱给药，注意药物的剂量、用法、给药途径及不良反应。如使用抗生素时，观察有无过敏反应；使用止痛药物时，观察有无呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应。

指导患者按时服药，告知药物的作用及注意事项。

饮食护理

指导患者进食清淡、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。

鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，促进结石排出，同时起到冲洗尿路的作用。

活动与休息

患者疼痛缓解后，可适当下床活动，如散步等，有助于结石排出，但避免剧烈运动。

保证患者充足的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。

健康指导

向患者讲解输尿管结石的病因、预防措施，如避免高钙、高草酸饮食，适当运动，定期复查等。

指导患者观察结石排出情况，如尿液中有无结石排出，若发现结石，及时告知医护人员送检。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因左侧输尿管上段结石入院，目前存在急性疼痛、焦虑等护理问题。经过积极的治疗和护理，患者疼痛评分较入院时有所下降，为4分，焦虑情绪得到一定缓解，生命体征平稳，尿液颜色较前变淡。但仍需继续观察病情变化，做好各项护理措施，促进患者康复。

医嘱

继续当前治疗方案，遵医嘱给予解痉、止痛、抗感染等药物治疗。

明日复查尿常规、泌尿系超声，评估结石位置、大小及肾盂积水情况。

患者多饮水，每日饮水量不少于2500ml，适当下床活动。

饮食清淡，避免食用高钙、高草酸食物，如牛奶、菠菜、草莓等。

若患者出现疼痛加剧、发热、尿量明显减少等情况，及时告知医护人员。

出院后定期复查泌尿系超声，建议1个月后门诊复诊。