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术后感染护理查房记录

一、疾病介绍

术后感染是指患者在手术后发生的与手术相关的感染，可涉及手术切口、器官或腔隙等部位。其发生与多种因素相关，如患者自身免疫力低下、手术过程中的无菌操作不严格、术后护理不当等。术后感染不仅会延长患者的住院时间，增加患者的痛苦和经济负担，还可能引发严重的并发症，影响手术效果和患者的康复进程。因此，及时发现、准确评估和有效的护理干预对术后感染患者至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“急性阑尾炎”于2025年6月28日在我院行腹腔镜下阑尾切除术。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

术后第3天（7月1日），患者出现手术切口红肿、疼痛，伴有发热症状，体温最高达38.9℃。查体可见切口敷料有少量淡黄色渗出液，揭开敷料后，切口周围皮肤红肿范围约3cm×4cm，触之有波动感。当日血常规检查示：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82%。

术后第4天（7月2日），患者体温仍波动在38.0-38.5℃之间，切口渗出液增多，为脓性。行切口分泌物细菌培养及药敏试验，结果提示为金黄色葡萄球菌感染，对头孢唑林钠敏感。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态欠佳，因疼痛和发热显得较为疲惫。食欲下降，今日进食少量流质食物，约200ml，睡眠质量差，夜间因疼痛和不适仅入睡约4小时。

生命体征：体温38.3℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。

切口情况：手术切口位于右下腹，长约2cm，切口周围皮肤红肿范围较前一日扩大至4cm×5cm，触痛明显，有较多脓性渗出液，敷料被浸透。

实验室检查：复查血常规，白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞比例79%；C反应蛋白（CRP）85mg/L，较术后第1天（15mg/L）明显升高。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者诉切口疼痛评分为6分，影响日常活动和休息。

心理状态：患者因术后感染出现焦虑情绪，担心病情恢复，对治疗和护理存在一定的担忧。

四、护理问题

体温过高：与手术切口感染有关，患者目前体温38.3℃。

疼痛：与手术切口感染、炎症刺激有关，疼痛评分为6分。

有皮肤完整性受损的风险：由于切口有大量脓性渗出液，持续刺激周围皮肤，可能导致皮肤破损。

营养失调：低于机体需要量，与发热、食欲下降有关，患者进食量明显减少。

焦虑：与疾病恢复缓慢、担心预后有关。

五、护理措施

体温监测与控制：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等；若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如口服对乙酰氨基酚片0.5g。同时，鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以促进散热和毒素排出。

切口护理：严格执行无菌操作，每日更换切口敷料。更换敷料时，先用生理盐水彻底冲洗切口，去除脓性分泌物，再用碘伏消毒切口周围皮肤，最后覆盖无菌纱布。观察切口渗出液的颜色、量和性质，并做好记录。根据细菌培养及药敏试验结果，遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏，每日2次。

疼痛护理：评估患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。同时，指导患者采取舒适的体位，避免压迫切口，可通过听音乐、聊天等方式转移患者的注意力，减轻疼痛感受。

皮肤护理：保持切口周围皮肤清洁干燥，每次更换敷料后，用温水擦拭周围皮肤，涂抹护肤霜保护皮肤。若发现皮肤有发红、破损迹象，及时采取相应的护理措施，如涂抹氧化锌软膏等。

营养支持：与营养师沟通，为患者制定个性化的饮食计划。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋羹、牛奶、瘦肉粥、新鲜蔬菜和水果等。必要时，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，以满足机体的营养需求，增强免疫力。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心的担忧和顾虑，向患者解释术后感染的原因、治疗方案和预后情况，让患者了解病情的可控性，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

用药护理：遵医嘱给予头孢唑林钠静脉滴注，每次2g，每8小时一次。严格按照医嘱控制输液速度，观察患者用药后的反应，如有无皮疹、瘙痒等过敏反应，以及有无恶心、呕吐等胃肠道不适症状。

六、总结与医嘱

总结

通过对患者张某的护理评估，明确其存在术后切口感染，伴有发热、疼痛、食欲下降、焦虑等问题。经过实施上述护理措施，患者的体温较前有所下降，切口渗出液量逐渐减少，疼痛程度有所缓解，焦虑情绪得到一定改善，但仍需继续加强护理。

医嘱

继续遵医嘱给予头孢唑林钠静脉滴注抗感染治疗，观察用药效果及不良反应。

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