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济南养老院：老人生活自理能力评估表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）

济南养老院：老人生活自理能力评估表

济南养老院：老人生活自理能力评估表优质资料

(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）

（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□”打“√”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。

评估事项

程度选项

1.进食：

指用餐具将事务由容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程

□分

10分，全面自理，自己能够独立完成。

5分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等）

0分，完全依赖他人，或有留置营养管

2.洗澡

□分

5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程

0分，在洗澡过程需要他人帮助

修饰：

指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

□分

5分，可自己独立完成

0分，需要他人帮助

穿脱衣服：

指穿脱衣服、系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。

□分

10分，全面自理（也包括系扣/鞋带、拉拉链等）

5分，需要部分帮助

0分，依赖他人

5.大便控制

□分

10分，可控制大便

5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示

0分，完全失控

6.小便控制

□分

10分，可控制小便

5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置导尿管

7.如厕：

包括去厕所，解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。

□分

10分，能自己到厕所及离开

5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

0分，依赖他人

8.床椅转移

□分

15分，自理（从床到椅子，然后回来）

10分，需少量帮助（1人）或指导

5分，需大量帮助，需2人或1个熟练/强壮的人帮助

0分，完全依赖他人

9.平地行走

（45米）

□分

15分，可独立在平地上行走45米（可用辅助工具：如拐杖）

10分，需1人帮助步行

5分，在轮椅上独立活动

0分，完全不能完成

10.上下楼梯

□分

10分，可独立上下楼梯（可用辅助工具：如拐杖）

5分，需要他人部分帮助

0分，不能完成

总分

□分

评价结论：□级

四级护理：能力完好：总分96-100分；三级护理：轻度依赖：总分75-95分；二级护理：中度依赖：总分46-74分；一级护理：重度依赖：总分≦45分；特级护理：总分0分。

济南养老院提供沟通与视听力评估表

此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，了解被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。

评估事项

程度选择

视

力

在充足光线下的视力，若平时戴老花眼镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估

□分

3视力正常，能看清书报上的普通印刷字体

2视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体

1视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，只能看到光线、色彩或形状

0丧失视力

听

力

若平时戴助听器，应在佩助听器的情况下评估

□分

3听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视

2听力下降，若他人轻松说话或说话距离在2米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到

1听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；老人自我报告时说的话听起来像喃喃自语

0丧失听力

沟

通

交

流

沟通交流能力（包括表达能力和理解能力）

□分

3无困难，能与他人正常沟通和交流

2能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助

1表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

0不能表达需要或理解他人的话

评价结论：□级

0级能力完好：7-9分（视力、听力评为3或2，沟通评为3）

1级轻度受损：4-6分（视力或听力至少一项评为2，或沟通评为2）；

2级中度受损：2-3分（视力或听力中至少一项评为1，或沟通评为1；

视力或听力评为≦1，沟通评定为≦1）

3级重度受损：0-1分（视力或听力中至少一项评为0，或沟通评为0）

济南养老院评估报告（评估参数项目总结）

评价参数

程度等级

一级指标分级

日常生活自理能力

□正常□轻度□中度□重度

认知能力

□正常□轻度□中度□重度

沟通与视力评估

□正常□轻度□中度□重度

老人能力初步等级

级

0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能

老年人能力等级

划分标准

能力完好（四级护理）

日常生活自理能力评估：96-100分、沟通与视听力评估：7-9分。

轻度失能（三级护理）

日常生活活动评估：96-100分，沟通与视力评估：4-6分；

或日常生活自理能力评估：7