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泛耐药菌肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

泛耐药菌肺炎是由对多种抗菌药物均耐药的细菌引起的肺部感染性疾病。此类细菌耐药性强，治疗难度大，病情进展相对较快，易导致患者出现呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰等症状，严重时可引发呼吸衰竭、感染性休克等并发症，对患者的生命健康构成严重威胁。由于细菌的泛耐药特性，临床治疗需根据药敏试验结果谨慎选择抗菌药物，同时加强护理干预，以提高治疗效果，促进患者康复。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天，加重2天”入院。患者5天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄色脓痰，量较多，约50-80ml/日，伴有发热，体温最高达39.5℃，无畏寒、寒战。自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显缓解。2天前上述症状加重，出现胸闷、气促，活动后明显，为求进一步诊治来我院就诊。

既往有慢性阻塞性肺疾病病史10年，长期吸烟史40年，每日吸烟20支，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无药物及食物过敏史。

入院查体：T39.2℃，P110次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.2%，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10?/L。C反应蛋白180mg/L，降钙素原12.5ng/ml。胸部CT示：双肺弥漫性斑片状、实变影，以双肺下叶为著。痰培养及药敏试验结果提示为泛耐药鲍曼不动杆菌感染。

三、护理评估

（一）症状评估

呼吸系统：患者仍有咳嗽，咳黄色脓痰，量较入院时略有减少，约30-50ml/日，咳嗽时伴有胸闷、气促，稍活动即感呼吸困难，休息时呼吸频率24次/分。口唇轻度发绀，双肺仍可闻及较多湿性啰音。

全身症状：入院后给予降温处理，目前体温波动在37.5-38.5℃之间。患者精神状态较前稍有好转，但仍感乏力、食欲差。

（二）体征评估

T38.0℃，P105次/分，R24次/分，BP125/75mmHg。神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性可。颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及湿性啰音。心率105次/分，律齐。腹软，无压痛。双下肢无水肿。

（三）辅助检查评估

复查血常规：白细胞计数14.2×10?/L，中性粒细胞百分比85.6%，较入院时有所下降。C反应蛋白120mg/L，降钙素原8.3ng/ml，均呈下降趋势，提示感染有所控制。血气分析：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg，提示轻度低氧血症。

（四）心理及社会评估

患者因病情反复、治疗难度大，存在焦虑、担忧情绪，担心疾病预后。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但对泛耐药菌肺炎的相关知识了解较少，存在一定的护理困惑。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多、痰液黏稠有关。患者咳嗽、咳痰明显，痰液为黄色脓痰，不易咳出。

体温过高：与肺部感染有关。患者仍有发热，体温波动在37.5-38.5℃。

气体交换受损：与肺部炎症导致肺通气、换气功能障碍有关。患者存在胸闷、气促，口唇轻度发绀，血气分析提示轻度低氧血症。

焦虑：与病情严重、治疗难度大及担心预后有关。

知识缺乏：患者及家属对泛耐药菌肺炎的病因、治疗、护理及预防等知识了解不足。

潜在并发症：呼吸衰竭、感染性休克等。

五、护理措施

保持呼吸道通畅：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，每2-3小时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2-3次，雾化后协助患者咳嗽排痰。必要时经鼻导管吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，避免交叉感染。

体温监测与护理：密切监测患者体温变化，每4小时测量体温一次。体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；体温超过39℃时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液口服，并观察降温效果及不良反应。降温过程中注意保暖，及时更换汗湿的衣物，防止受凉。

改善气体交换：给予患者持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在90%-92%。指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，以改善呼吸功能。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，定期监测血气分析，根据结果调整吸氧浓度和方式。

心理护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其心理状态。向患者及家属讲解泛耐药菌肺炎的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其焦虑、担忧情绪，增强治疗信心。鼓励家属多陪伴、