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放疗性食管炎护理查房记录

一、疾病介绍

放疗性食管炎是胸部肿瘤（如食管癌、肺癌等）患者在接受放射治疗过程中或治疗后，食管黏膜受到放射线损伤而引起的炎症反应。放射线可直接损伤食管黏膜上皮细胞，导致黏膜充血、水肿、糜烂甚至溃疡形成，患者主要表现为吞咽疼痛、吞咽困难、胸骨后疼痛等症状，严重时可出现进食梗阻、呕血、黑便等并发症，影响患者的营养摄入和生活质量，甚至可能导致放疗中断，影响肿瘤治疗效果。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“食管癌术后放疗中，吞咽疼痛伴胸骨后不适3天”入院。患者于3个月前确诊为食管中段鳞状细胞癌，行食管癌根治术，术后恢复良好。术后1个月开始行放射治疗，计划总剂量为60Gy，目前已完成40Gy放疗。3天前患者无明显诱因出现吞咽疼痛，呈烧灼样，进食流质食物时疼痛较轻，进食半流质及固体食物时疼痛明显加重，伴有胸骨后隐痛，无发热、咳嗽、咳痰，无呕血、黑便。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：血常规示白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。电解质检查示钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。食管镜检查示食管中段黏膜充血、水肿，可见散在点片状糜烂，表面覆少量白苔。

三、护理评估

症状评估：患者主诉吞咽疼痛，疼痛评分（NRS）为4分，进食半流质及固体食物时疼痛加剧，NRS评分可达6-7分，进食流质食物时疼痛缓解，NRS评分降至2-3分。胸骨后有隐痛，无放射痛。患者目前进食量较放疗前减少约1/3，以流质食物为主。

营养评估：身高170cm，体重60kg，体重指数（BMI）为20.8kg/m2，属于正常范围。近1周体重无明显变化。血清白蛋白35g/L，在正常范围内。

心理评估：患者因吞咽疼痛导致进食困难，担心影响放疗效果和疾病预后，出现焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为55分，呈轻度焦虑状态。

功能评估：患者日常生活自理能力评分（ADL）为90分，生活基本能自理，但因吞咽疼痛，在进食方面需要一定的协助。

四、护理问题

急性疼痛：与食管黏膜充血、水肿、糜烂有关。

营养失调：低于机体需要量，与吞咽疼痛导致进食量减少有关。

焦虑：与担心疾病预后和放疗效果有关。

知识缺乏：缺乏关于放疗性食管炎的护理、饮食及康复知识。

五、护理措施

疼痛护理：遵医嘱给予患者口服黏膜保护剂（硫糖铝混悬液10ml，每日3次）和止痛药（布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次），观察药物疗效及不良反应。指导患者进食温凉的流质食物，避免过热、过冷、辛辣、刺激性食物，以减少对食管黏膜的刺激。采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，帮助患者缓解疼痛。定期评估患者疼痛程度，记录疼痛评分变化。

营养支持护理：与营养师共同制定个性化饮食方案，指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的流质食物，如牛奶、豆浆、肉汤、鱼汤、蛋羹等。少量多餐，每日进食6-8次，每次进食量约200-300ml。观察患者进食情况，记录进食量和种类。若患者进食量持续减少，出现营养不良迹象，及时报告医生，考虑给予肠内营养支持或静脉营养支持。定期监测体重、血清白蛋白等营养指标的变化。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持。向患者讲解放疗性食管炎的相关知识，说明经过积极治疗和护理后，症状可逐渐缓解，不会对放疗效果造成严重影响，减轻其思想顾虑。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。必要时请心理医生进行专业心理疏导。

健康教育：向患者及家属讲解放疗性食管炎的病因、临床表现、治疗方法及护理要点。指导患者正确进食，避免进食刺激性食物，掌握进食的温度和速度。告知患者遵医嘱用药的重要性，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应。指导患者保持口腔清洁，饭后用温水漱口，预防口腔感染。鼓励患者适当进行活动，如散步等，增强机体抵抗力。

六、总结与医嘱

总结：患者张某目前处于食管癌术后放疗中，出现放疗性食管炎，主要表现为吞咽疼痛、胸骨后隐痛，伴有轻度焦虑。经过上述护理措施，患者吞咽疼痛较前有所缓解，NRS评分降至2-3分，进食量有所增加，焦虑情绪得到一定改善，SAS评分降至50分。营养状况基本稳定，各项营养指标在正常范围内。

医嘱：

继续目前放射治疗，注意观察患者病情变化，若出现疼痛加剧、进食困难加重等情况，及时调整放疗方案。

继续口服