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肺癌安宁疗护护理查房记录

一、疾病介绍

肺癌是起源于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，在我国发病率和死亡率均较高。安宁疗护旨在为患有不可治愈疾病的患者提供全面的照护，着重于缓解患者的痛苦，提高其生活质量，同时给予患者及家属心理和精神上的支持。对于肺癌患者，安宁疗护能有效减轻其疼痛、呼吸困难等症状，帮助患者以更舒适、有尊严的方式度过生命的最后阶段。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“确诊肺癌4年，咳嗽、咳痰伴呼吸困难加重1周”入院接受安宁疗护。

患者4年前因无明显诱因出现咳嗽、痰中带血，前往医院检查，胸部CT显示右肺上叶有一大小约3.5cm×2.8cm的占位性病变，支气管镜活检病理诊断为肺鳞状细胞癌。确诊后行化疗6个疗程，病情曾得到一定控制。1年前患者出现右侧胸痛，复查胸部CT提示肿瘤进展，伴纵隔淋巴结转移，此后未再进行积极抗肿瘤治疗，仅对症处理。

1周前患者咳嗽、咳痰症状加重，痰液为白色黏痰，量较多，约50-80ml/日，同时出现明显的呼吸困难，活动后加重，休息时也感胸闷不适。为进一步缓解症状、提高生活质量，遂入院接受安宁疗护。患者既往有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有吸烟史40年，每日20支，确诊肺癌后戒烟。

三、护理评估

（一）症状评估

呼吸系统：患者目前咳嗽频繁，呈阵发性，夜间尤为明显，影响睡眠。咳痰为白色黏痰，较黏稠，不易咳出，呼吸频率为26次/分，听诊双肺可闻及散在湿啰音。血氧饱和度在未吸氧状态下为82%，吸氧2L/min时可升至90%。

疼痛：患者右侧胸部存在持续性钝痛，疼痛评分（NRS）为4分，活动或咳嗽时疼痛加剧，疼痛评分可升至6分。

营养状况：患者近1个月体重下降3kg，目前体重52kg，身高170cm，体质指数（BMI）为17.9kg/m2，低于正常范围。进食量较少，每日主食约100g，蛋白质摄入不足，存在营养不良风险。

心理状态：患者情绪低落，对疾病预后感到悲观，常出现焦虑、烦躁情绪，不愿与他人交流，对治疗和护理的配合度一般。家属也因患者的病情而感到焦虑不安，心理压力较大。

（二）功能状态评估

患者目前生活部分自理，可在床上缓慢翻身、坐起，但无法自行下床活动，日常生活能力评分（ADL）为40分。

（三）实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白105g/L，血小板计数180×10?/L。

生化检查：白蛋白30g/L，低于正常参考值（35-50g/L）；血清总蛋白55g/L，低于正常范围（60-80g/L）。

胸部CT：提示右肺上叶肿瘤较前增大，大小约5.2cm×4.5cm，伴右肺阻塞性肺炎，纵隔淋巴结肿大较前明显，右侧胸腔少量积液。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

气体交换受损：与肿瘤压迫、肺部感染有关。

慢性疼痛：与肿瘤侵犯胸膜、纵隔有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲下降、肿瘤消耗有关。

焦虑、抑郁：与疾病预后不良、躯体不适有关。

活动无耐力：与呼吸困难、疼痛、营养不良有关。

五、护理措施

（一）缓解呼吸道症状

保持呼吸道通畅：协助患者取半坐卧位或坐位，有利于呼吸。定时协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，每次10-15分钟，每日3-4次，促进痰液排出。遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml加氨溴索30mg，每日2次，稀释痰液，便于咳出。

改善缺氧状况：持续低流量吸氧，流量2L/min，密切监测血氧饱和度变化，根据血氧情况调整吸氧流量，维持血氧饱和度在90%以上。观察患者呼吸频率、节律及深度的变化，若出现呼吸困难加重，及时报告医生并协助处理。

（二）疼痛管理

遵医嘱给予止痛药物：患者目前口服氨酚羟考酮片，每次1片，每6小时1次，观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。若疼痛评分超过5分，及时报告医生调整止痛方案。

非药物止痛措施：指导患者采用放松疗法，如缓慢深呼吸、听舒缓的音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。保持病室安静、舒适，减少外界刺激。

（三）营养支持

饮食指导：根据患者的口味和饮食习惯，制定个性化的饮食方案，鼓励患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。少量多餐，每日5-6餐，避免进食辛辣、刺激性食物。

营养补充：遵医嘱给予肠内营养制剂，如短肽型肠内营养剂，每次50ml，每日3次，逐步增加剂量，以补充营养摄入不足。定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

（四）心理护理

与患者建立良好的护患