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医院医保退费管理制度

第一章总则

第一条制定目的

为规范医院医保退费管理工作，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，确保医保退费流程合规、高效、透明，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及地方医保政策规定，结合本院实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有涉及城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险等各类医保基金支付的医疗服务项目退费管理，包括门诊、住院、特殊病种等医保结算业务的退费操作。

第三条基本原则

1.合规性原则：医保退费操作必须严格遵守国家及地方医保政策法规，符合医保经办机构的管理要求。

2.真实性原则：退费申请必须基于真实的医疗服务事实，严禁虚构退费事由、伪造退费凭证。

3.及时性原则：对符合条件的退费申请，应在规定时限内完成审核及退费操作，保障参保人员权益。

4.审慎性原则：严格审核退费资料，防范套取、骗取医保基金等违规行为，确保基金安全。

5.权责清晰原则：明确各部门及岗位在退费管理中的职责，确保流程闭环、责任可追溯。

第二章组织与职责

第四条管理架构

1.医院成立医保退费管理小组，由分管副院长任组长，成员包括医保办、财务科、收费处、信息科、临床科室（含门诊、住院科室）负责人。

2.管理小组负责统筹协调医保退费管理工作，定期审议退费管理中的重大问题，监督制度执行情况。

第五条部门职责

（一）医保办

1.负责解读医保退费政策，制定本院退费操作细则；

2.审核退费申请的合规性，核对医保政策适用条款；

3.监督退费流程执行，定期与医保经办机构对接退费数据；

4.组织开展医保退费培训，处理退费相关的医保稽查问题；

5.对大额退费、特殊情形退费进行最终审批。

（二）财务科

1.负责退费资金的账务处理，确保账实相符、账账相符；

2.监督收费处退费操作的财务合规性；

3.保管退费凭证及财务档案，配合医保及审计部门检查；

4.定期与医保办、收费处核对退费数据，形成财务对账报告。

（三）收费处

1.受理参保人员的退费申请，核对原始收费凭证及身份信息；

2.按照审批流程办理退费操作，准确录入退费信息；

3.保管退费申请资料，每日汇总退费数据并报送医保办、财务科；

4.对不符合条件的退费申请，向申请人说明理由并做好记录。

（四）临床科室

1.负责确认医疗服务的实际执行情况，对退费事由的真实性负责；

2.为符合退费条件的患者出具医疗证明（如未执行检查、治疗变更等）；

3.协助收费处、医保办核实退费相关的诊疗信息；

4.规范开具医疗文书，避免因医嘱错误、收费项目与服务不符导致的退费。

（五）信息科

1.维护医保收费及退费系统的正常运行，确保系统功能符合政策要求；

2.保障退费数据的安全存储与准确传输，定期备份退费记录；

3.协助排查退费操作中的系统故障，提供技术支持；

4.按照管理要求，设置退费操作的系统权限，记录操作日志。

第三章退费范围与条件

第六条可退费情形

1.收费错误类：

因收费人员操作失误导致多收、错收医保费用（如重复收费、项目串换、金额录入错误等）；

因系统故障导致的收费异常，经核实确需退费的。

2.服务未执行类：

参保人员已缴费但未接受相应医疗服务（如检查、检验、治疗、手术等未进行）；

医疗服务项目已收费，但因患者病情变化、禁忌症等原因无法执行，且未产生耗材、药品消耗的。

3.政策调整类：

因医保政策调整（如报销比例、支付范围变更）导致原收费标准与政策不符的；

经医保经办机构认定需追溯调整的退费项目。

4.结算错误类：

住院患者医保结算时，因起付线、自付比例、封顶线计算错误导致的多收费用；

异地就医参保人员因备案信息、结算方式错误导致的收费偏差，经核实后需退费的。

5.其他合规情形：

经医保经办机构书面同意的特殊退费；

法院判决、仲裁裁决需退还医保费用的；

其他符合国家及地方医保政策规定的退费情形。

第七条不予退费情形

1.医疗服务已实际提供（包括检查已完成、药品已发放、治疗已执行等），因参保人员个人原因要求退费的；

2.无原始收费票据或票据信息与医保系统记录不符，且无法提供有效证明的；

3.退费申请超过规定时限（自收费之日起超过12个月，特殊情况经医保办审批除外）；

4.因参保人员提供虚假信息（如冒名就医、伪造身份）导致的收费，经核实后不予退费；

5.医保政策明确规定不予退费的其他情形。

第四章退费流程

第八条申请与受理

1.参保人员申请退费时，需向收费处提交以下资料：

本人有效身份证件（原件及复印件）；

原始医保收费票据（发票联、医保联）；

医疗服务相关凭证（如处方、检查单、住院费用清单等）；

《医院医保退费申请表》（由收费处提供，需注明退费事由、金额及联系方式