2025 康复科作业疗法查房案例课件.pptxVIP

一、前言演讲人

01前言02病例介绍03护理评估：从“功能损伤”到“生活断点”04护理诊断：以“生活需求”为锚点05护理目标与措施：从“训练动作”到“重建生活”06并发症的观察及护理：预防比处理更重要07健康教育：让“康复”从医院延伸到家庭08总结：作业疗法的“温度”与“力量”目录

2025康复科作业疗法查房案例课件

01前言

前言站在2025年的康复科治疗室里，我望着窗外康复大厅里正在进行手功能训练的患者们，突然想起刚入行时带教老师说的那句话：“作业疗法（OT）不是教患者‘做任务’，是帮他们‘找回生活’。”随着老龄化社会的深化、慢病及神经损伤患者的增多，康复医学早已从“功能恢复”迈向“生活重建”。作业疗法作为其中最贴近生活的一环，正以“从厨房到客厅，从穿衣到社交”的细节，重新定义着“康复”的温度。

今天要分享的，是我们团队近期重点跟进的一位脑卒中后功能障碍患者的作业疗法查房案例。这例患者的特殊之处在于，他不仅是一位左侧基底节区脑出血术后3个月的中年男性，更是一位曾承担家庭经济支柱的货车司机——对他而言，“能走路”或许只是起点，“能自己系鞋带、能开车前拧开矿泉水瓶、能陪女儿写作业时翻书”，才是真正的“康复目标”。通过这个案例，我们希望还原作业疗法“以生活为作业，以需求为导向”的核心逻辑，也为临床同行提供可参考的实践路径。

02病例介绍

病例介绍患者王某，男，46岁，因“左侧基底节区脑出血术后3个月，右侧肢体活动不利伴精细动作障碍”于2025年3月15日收入我科。

主诉与现病史患者3个月前因情绪激动突发头痛、呕吐，随即右侧肢体无力跌倒，急诊查头颅CT提示左侧基底节区脑出血（出血量约30ml），行“钻孔引流术”后生命体征平稳，但遗留右侧肢体运动功能障碍。术后在当地医院接受常规康复治疗（运动疗法、物理因子治疗），但手功能恢复缓慢，家属主诉“拿筷子总掉，穿袜子需要家人帮忙，情绪越来越急躁”。

既往史与个人史

高血压病史5年，未规律服药；吸烟史20年（10支/日），偶饮酒；病前职业为货车司机，家庭角色为“顶梁柱”，育有12岁女儿，妻子为超市收银员。

入院时专科评估关键数据

运动功能：右侧上肢Brunnstrom分期Ⅲ期（肩肘可协同屈曲，但腕指仍僵硬）；手功能Fugl-Meyer评分12分（总分66分，越低越差）；改良Ashworth量表（MAS）评分：腕关节2级（轻度僵硬），手指3级（明显僵硬）。

主诉与现病史日常生活活动（ADL）：改良Barthel指数（MBI）评分35分（重度依赖），具体表现为：进食（需辅助）、穿衣（完全不能）、如厕（需部分帮助）、转移（需1人协助）。01认知功能：蒙特利尔认知评估（MoCA）18分（提示轻度认知障碍），主要缺陷在执行功能（如“画钟试验”仅完成轮廓，分针时针位置混乱）、注意力（数字广度测试顺背5位，倒背3位）。01心理状态：焦虑自评量表（SAS）标准分58分（轻度焦虑），患者自述“怕拖累家里，怕以后连女儿书包都背不动”。01

03护理评估：从“功能损伤”到“生活断点”

护理评估：从“功能损伤”到“生活断点”拿到病例的第一周，我们团队做了三件事：一是跟着患者完成一次“24小时生活观察”——从早7点家属喂饭，到午间如厕时需要妻子托扶，再到傍晚看着女儿写作业时用左手笨拙翻书；二是与患者深谈1小时，记录他“最想先恢复的三件事”：自己用杯子喝水、系牛仔裤腰带、给女儿削铅笔；三是联合康复医师、作业治疗师、心理治疗师开了一场“生活场景分析会”，梳理出他的“功能断点”。

身体功能层面上肢协同运动模式明显（如抬手时肘关节过度屈曲，腕关节掌屈），导致“够取水杯”时无法稳定控制手的位置；手指屈肌痉挛（MAS3级），表现为“想张开手时反而攥得更紧”，直接影响抓握（如拿筷子时手指无法分指）；感觉功能减退：右侧手掌痛觉、温度觉减退（棉签轻触仅能感知“有点碰”，无法区分钝锐），导致“拿热汤碗时不敢用力，怕烫又怕摔”。

认知与行为层面执行功能障碍：完成“冲咖啡”这一日常动作时（取杯子→拿咖啡包→撕开口→倒水→搅拌），常遗漏“撕开口”步骤，或因“先倒水还是先放咖啡”纠结；动作计划性差：穿外套时习惯先伸健侧（左侧）手臂，导致患侧（右侧）被卡住，需家属帮忙；负性认知：认为“手废了”“训练没用”，常说“我以前一只手就能把200斤的货搬上车，现在连个勺子都抓不住”。

环境与社会支持层面家庭环境未改造：卫生间无扶手，座椅高度（45cm）高于患者站立时膝关节高度（约40cm），导致转移困难；01家属照护方式不当：妻子因“怕他摔着”，总抢着帮他穿衣服、喂饭，反而剥夺了他的主动训练机会；02社会角色中断：病前是“家里的经济来源”，现在“连交水电费都要妻子跑”，自我价值感严重下降。03

04护理诊断：以“生活需求”为锚点

护理诊断：以“生活需求