医院医保数据上传与下载制度.docxVIP

医院医保数据上传与下载制度

第一章总则

第一条目的

为规范医院医保数据管理，确保医保数据上传与下载的准确性、完整性、安全性和及时性，保障医保基金的合理使用，维护参保人员的合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及地方医保管理相关规定，结合本院实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院各科室、部门涉及医保数据采集、录入、审核、上传、下载、存储、使用等相关工作的医务人员、管理人员及信息系统维护人员。

第三条定义

1.医保数据：指与医疗保险业务相关的各类信息，包括参保人员基本信息、诊疗信息、费用信息、药品及耗材使用信息、医疗服务项目信息等。

2.数据上传：指将本院产生的医保数据按规定格式和要求传输至医保经办机构信息系统的过程。

3.数据下载：指从医保经办机构信息系统获取医保政策、参保人员信息、结算信息等数据的过程。

第四条基本原则

1.合法性原则：医保数据上传与下载工作需严格遵守国家及地方医保相关法律法规和政策规定。

2.准确性原则：确保上传和下载的医保数据真实、准确，与实际诊疗情况和医保政策要求一致。

3.完整性原则：保证医保数据的完整采集、上传和下载，不遗漏关键信息。

4.及时性原则：按照医保经办机构规定的时间节点完成数据上传与下载，避免延误。

5.安全性原则：建立健全数据安全管理机制，防止医保数据泄露、丢失、篡改。

第二章职责分工

第五条信息科职责

1.负责医院信息系统与医保经办机构信息系统的对接维护，确保数据传输通道畅通、安全。

2.负责医保数据上传与下载的技术支持，包括数据格式转换、传输协议适配等。

3.负责医保数据存储系统的维护和管理，保障数据存储安全，定期进行数据备份。

4.负责对信息系统中医保数据相关操作进行日志记录和监控，及时发现并处理异常情况。

5.定期对医保数据上传与下载相关设备和系统进行维护和升级，确保其正常运行。

第六条医保科职责

1.负责制定医保数据上传与下载的具体操作规范和流程，并组织培训和实施。

2.负责审核上传的医保数据，确保其符合医保政策和规定，对不符合要求的数据及时退回并督促整改。

3.负责协调各科室之间的医保数据管理工作，及时解决数据上传与下载过程中出现的问题。

4.负责跟踪医保经办机构对上传数据的反馈情况，及时处理反馈的问题。

5.负责下载医保政策、参保人员信息等数据，并及时分发至相关科室和人员。

第七条临床科室职责

1.负责准确、完整地采集本科室产生的医保数据，包括参保人员基本信息、诊疗信息、费用信息等。

2.按照规定的时间和要求，将采集的医保数据录入医院信息系统，并对录入数据的准确性负责。

3.配合医保科和信息科做好医保数据上传与下载的相关工作，及时提供所需的数据和资料。

4.组织本科室人员学习本制度和医保数据管理相关规定，提高数据管理意识。

第八条财务科职责

1.负责医保费用结算相关数据的核对和确认，确保上传的费用数据准确无误。

2.负责下载医保结算信息，并与医院财务数据进行核对，及时处理结算差异。

3.配合医保科做好医保数据上传与下载过程中的费用管理工作。

第三章数据采集与录入

第九条数据采集要求

1.参保人员基本信息：包括姓名、身份证号、医保卡号、参保类型、联系方式等，需根据参保人员提供的有效证件准确采集。

2.诊疗信息：包括门诊/住院病历、诊断信息（疾病编码需符合国家统一标准）、治疗方案、检查检验结果等，需如实记录患者的诊疗过程。

3.费用信息：包括药品费用、检查检验费用、治疗费用、手术费用、床位费用等，需按照物价部门规定的收费标准准确记录，做到收费项目与实际服务内容一致。

4.药品及耗材使用信息：包括药品名称、规格、数量、单价、生产厂家、批号等；耗材名称、规格、数量、单价、生产厂家等，需与实际使用情况一致，并符合医保目录规定。

第十条数据录入规范

1.录入人员需经过培训，熟悉医院信息系统的操作和医保数据录入要求。

2.数据录入应及时进行，门诊数据在患者就诊结束后立即录入，住院数据在各项诊疗服务完成后24小时内录入。

3.录入的数据应准确无误，避免错别字、漏项、错项等情况。录入完成后，录入人员需进行自查。

4.对于涉及编码的信息（如疾病编码、药品编码、耗材编码等），需严格按照国家或地方统一的编码标准进行录入，确保编码的准确性和一致性。

5.数据录入过程中，如发现信息不完整或有误，应及时与相关人员沟通核实，待确认后再进行录入。

第四章数据上传管理

第十一条上传数据范围

1.门诊数据：包括门诊就诊记录、处方信息、费用明细等。

2.住院数据：包括住院病历首页、住院病程记录、诊断信息、治疗信息、费用明细、出院小结等。

3.药品及耗材采购和使用