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急诊科多发伤护理查房记录

一、疾病介绍

多发伤是指在单一机械致伤因素作用下，机体同时或相继遭受两个及以上解剖部位或脏器的较严重损伤，且至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克。其特点为伤情复杂、变化快、死亡率高，常伴有大出血、休克、严重感染等并发症，对护理工作要求极高，需要医护人员快速准确地评估病情，实施有效的护理措施，以提高患者的救治成功率。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于2025年7月8日15:30因“车祸后全身多处疼痛、出血2小时”入院。患者2小时前驾驶小轿车与货车相撞，当即出现意识模糊，全身多处疼痛，头部、左上肢、腹部有活动性出血。由120急救车送入我院急诊科，入院时查体：体温36.2℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg。

入院后完善相关检查，头颅CT示：右侧额颞部硬膜外血肿，量约20ml；左侧颞骨骨折。左上肢X线示：左肱骨中段粉碎性骨折。腹部CT示：肝右叶破裂，腹腔内积血约500ml。血常规示：血红蛋白85g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L，血小板计数150×10?/L。凝血功能检查：凝血酶原时间15.6秒，活化部分凝血活酶时间42.3秒。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）意识状态

患者入院时意识模糊，呼唤能睁眼，但不能准确回答问题。GCS评分8分（睁眼2分，语言3分，运动3分）。经过抗休克治疗后，目前意识较前清醒，GCS评分11分（睁眼3分，语言4分，运动4分）。

（二）生命体征

体温36.5℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。仍有轻度休克表现，需继续密切监测生命体征变化。

（三）伤口情况

头部右侧额颞部有一长约5cm裂伤，已行清创缝合，敷料有少量渗血。左上肢肱骨中段可见一长约8cm伤口，骨折断端外露，伤口内有较多血性渗出，已给予无菌敷料覆盖包扎，目前渗血较前减少。腹部无明显伤口，但有压痛、反跳痛及肌紧张，提示腹腔内仍有病变。

（四）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛，头部疼痛评分为5分，左上肢疼痛评分为7分，腹部疼痛评分为4分。

（五）心理状态

患者因突发意外受伤，对病情预后担忧，表现出焦虑、恐惧情绪，情绪较为烦躁，不配合部分护理操作。

（六）其他

患者目前尿量约25ml/h，提示肾脏灌注仍不足。皮肤黏膜苍白、湿冷，末梢循环欠佳。

四、护理问题

体液不足：与创伤后大量出血有关。患者血红蛋白及血压均低于正常水平，存在明显的血容量不足。

疼痛：与创伤导致的组织损伤、骨折有关。患者多处疼痛，且部分部位疼痛较为剧烈，影响休息和恢复。

有感染的风险：与伤口开放、骨折断端外露、机体抵抗力下降有关。开放的伤口和外露的骨折断端易受到细菌污染，加之患者处于应激状态，抵抗力降低，增加了感染的可能性。

焦虑、恐惧：与突发创伤、对病情预后不确定有关。患者对自身病情不了解，担心治疗效果和后续恢复情况，从而产生不良情绪。

潜在并发症：如颅内压增高、急性呼吸窘迫综合征、肾衰竭等。患者存在硬膜外血肿，可能导致颅内压升高；创伤可能引发全身炎症反应，进而导致急性呼吸窘迫综合征和肾衰竭等严重并发症。

肢体活动障碍：与左肱骨骨折有关。骨折导致左上肢无法正常活动，影响患者的日常生活自理能力。

五、护理措施

（一）补充血容量，纠正休克

迅速建立两条以上静脉通路，采用大孔径留置针，遵医嘱快速输入平衡液、全血及血浆，补充血容量。密切监测中心静脉压（CVP），根据CVP调整输液速度和输液量，维持CVP在5-12cmH?O。

严密监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者意识、面色、皮肤温度及尿量变化，记录24小时出入量，确保尿量维持在30ml/h以上。

注意保暖，避免患者受凉，可采用加盖棉被等方式，但禁忌使用热水袋等加热设备，以防烫伤和加重组织缺氧。

（二）疼痛护理

评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等，并观察药物疗效及不良反应。对于左上肢骨折部位，可适当进行固定，减少活动，以减轻疼痛。

采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等，转移患者注意力，缓解疼痛。保持病房安静、舒适，为患者创造良好的休息环境，有利于减轻疼痛。

（三）预防感染

严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥。对于左上肢开放伤口，每日进行清创换药，观察伤口有无红肿、渗液、异味等感染迹象。

遵医嘱应用抗生素，注意观察药物的疗效及不良反应。监测患者体温变化，若