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急诊科蛇咬伤护理查房记录

一、疾病介绍

蛇咬伤是急诊科常见的急症之一，尤其是在夏季和秋季，由于人们户外活动增多，被蛇咬伤的概率也随之上升。蛇分为毒蛇和无毒蛇，被无毒蛇咬伤后，通常仅造成局部组织损伤，表现为伤口疼痛、少量出血等，一般不会危及生命。而被毒蛇咬伤后，毒蛇的毒液会通过伤口进入人体，引起局部和全身中毒症状。

毒液成分复杂，不同种类的毒蛇毒液成分不同，所致症状也有所差异。如神经毒类毒蛇（如银环蛇）咬伤后，主要影响神经系统，患者可能出现头晕、视力模糊、吞咽困难、呼吸困难等症状，严重时可因呼吸麻痹而死亡；血循毒类毒蛇（如五步蛇）咬伤后，主要损害血液循环系统，导致伤口局部肿胀、出血、坏死，还可能出现全身出血倾向，如皮下瘀斑、呕血、便血等，严重者可发生休克、急性肾功能衰竭等；混合毒类毒蛇（如眼镜蛇）咬伤则兼具神经毒和血循毒的特点，患者会同时出现神经系统和血液循环系统的症状。

蛇咬伤后，及时有效的处理至关重要。尽早识别毒蛇种类、尽快清除毒液、应用抗蛇毒血清以及对症支持治疗是挽救患者生命的关键。同时，精心的护理对于预防并发症、促进患者康复也起着重要作用。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，农民。于2025年7月8日16时30分在田间劳作时被蛇咬伤左足背，当时患者看到蛇身约60cm长，体色呈棕褐色，有深色环纹，具体蛇种不明。伤后左足背立即出现疼痛，随后迅速出现肿胀，伴有少量出血。患者受伤后自行用布条在左小腿上方捆扎，随后由家人送至我院急诊科就诊，于17时10分到达我院。

入院时患者神志清楚，精神略显紧张，主诉左足背疼痛剧烈，肿胀已蔓延至左踝关节上方。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。左足背可见两个约0.5cm大小的牙痕，间距约1.5cm，伤口周围皮肤呈紫绀色，肿胀明显，触之皮温升高，压痛显著。左小腿因捆扎出现皮肤勒痕，解除捆扎后未见明显血液循环障碍表现。全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹检查未见明显异常。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板220×10?/L；凝血功能检查示凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能检查示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L；电解质检查示钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。

三、护理评估

（一）局部评估

左足背伤口处仍有轻微渗血，周围肿胀明显，较入院时进一步蔓延至左小腿中段，肿胀部位皮肤张力较高，皮温较健侧高约1.5℃。伤口周围皮肤紫绀范围扩大，伴有水疱形成，最大水疱直径约2cm。患者主诉疼痛评分（VAS）为7分，疼痛性质为持续性胀痛，活动时疼痛加剧。左足背动脉搏动可触及，左足趾感觉及活动尚可。

（二）全身评估

患者神志清楚，精神状态较入院时稍差，仍有紧张情绪。体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸21次/分，血压115/75mmHg。无头晕、头痛、视力模糊等神经系统症状，无胸闷、气促、呼吸困难等呼吸系统症状。未出现呕血、便血、皮下瘀斑等全身出血表现。

（三）心理社会评估

患者因突然被蛇咬伤，对病情预后感到担忧，担心会留下后遗症，影响今后的劳作，存在焦虑情绪。家属也表现出紧张和不安，急切想知道患者的病情发展和治疗效果。患者及家属对蛇咬伤的相关知识了解较少，对治疗和护理措施的配合度有待提高。

（四）疼痛评估

如上述局部评估所述，患者疼痛评分（VAS）为7分，疼痛对患者的休息和情绪造成了一定影响。

（五）饮食与睡眠评估

患者入院后因疼痛和紧张，未进食，夜间睡眠质量差，入睡困难，睡眠时间约3小时。

四、护理问题

疼痛：与蛇毒刺激、局部组织肿胀有关。患者VAS评分为7分，疼痛明显影响其休息和情绪。

组织灌注不足风险：与蛇毒导致的血管扩张、出血等有关。虽然目前患者血压等生命体征尚平稳，但蛇毒可能进一步影响血液循环，存在组织灌注不足的风险。

皮肤完整性受损：与蛇咬伤导致的伤口、局部肿胀、水疱形成有关。左足背伤口及周围水疱若处理不当，可能发生感染，加重皮肤损伤。

焦虑：与对病情预后的担忧、对疾病知识缺乏了解有关。患者及家属均表现出不同程度的紧张和焦虑。

知识缺乏：缺乏蛇咬伤后的急救、治疗及康复相关知识。患者受伤后自行捆扎的方法不够科学，对后续的护理措施也不了解。

潜在并发症：如感染、休克、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭等。蛇毒可能引发一系列病理生理变