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急性应激障碍护理查房记录

一、疾病介绍

急性应激障碍是指在受到急剧、严重的精神创伤性事件后，数分钟至数小时内所产生的一过性的精神障碍，一般在数天至一周内缓解，最长不超过一个月。临床表现主要包括意识障碍、精神运动性兴奋与抑制、回避与麻木、闯入性症状等。意识障碍可表现为意识朦胧状态，对周围事物感知不清晰；精神运动性兴奋常伴有强烈的情绪反应，行为带有一定的盲目性；精神运动性抑制则表现为表情呆滞、少言寡语、动作迟缓等；回避与麻木表现为不愿提及或回忆与创伤相关的事件，对周围环境漠不关心；闯入性症状则是反复出现与创伤事件相关的噩梦、闪回等。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年7月5日因“目睹严重车祸后出现情绪异常3天”入院。3天前，患者在上班途中亲眼目睹一场重大车祸，现场情况惨烈。当时患者出现极度恐惧、心慌、呼吸困难等症状，随后出现意识朦胧，对周围人的呼喊反应迟钝，约半小时后意识逐渐清晰，但对车祸现场的部分细节记忆模糊。

入院前3天内，患者表现为明显的精神运动性兴奋，夜间难以入睡，频繁出现与车祸相关的噩梦，梦中反复重现车祸场景，惊醒后大汗淋漓、心率加快，达110-120次/分。白天情绪烦躁、坐立不安，对周围环境中的汽车鸣笛声、刹车声等异常敏感，听到后会立即出现紧张、恐惧反应，伴有双手颤抖，血压升至145/95mmHg。同时，患者不愿提及车祸相关话题，当家人或医护人员询问时，会表现出明显的回避行为，如转身离开、沉默不语等。

既往体健，无精神疾病病史，无药物过敏史，家族中也无精神疾病患者。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

睡眠情况：近3天睡眠质量极差，每天睡眠时间仅3-4小时，且易醒，醒后难以再次入睡。

饮食情况：食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/2，以清淡食物为主，进食时注意力不集中，易被外界声响干扰。

躯体症状：患者自述时有头痛、心慌、胸闷等不适，双手在紧张时仍有轻微颤抖。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者主要表现为恐惧、焦虑、烦躁，情绪波动较大，容易被小事激怒。

认知功能：对与创伤事件无关的事物认知正常，但对车祸相关的信息存在明显的记忆回避，部分细节回忆困难。

社会功能：目前无法正常上班，与家人的沟通减少，不愿参加以往喜欢的社交活动，社会交往功能受到一定影响。

家庭支持系统：患者家属对其关心程度较高，能积极配合医护人员的治疗和护理工作，但家属因担心患者病情而存在一定的焦虑情绪。

四、护理问题

焦虑与恐惧：与目睹严重车祸这一创伤性事件有关，表现为情绪烦躁、坐立不安、对特定声音敏感等。

睡眠障碍：与创伤事件引起的噩梦、精神兴奋有关，表现为入睡困难、易醒、睡眠时间短。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲下降、进食量减少有关。

社交功能障碍：与回避行为、情绪异常有关，表现为不愿与人沟通、不参加社交活动。

知识缺乏：患者及家属对急性应激障碍的相关知识了解不足，担心疾病预后。

五、护理措施

安全护理：为患者提供安静、舒适、安全的病房环境，减少外界不良刺激，如避免在病房附近出现汽车鸣笛等声音。密切观察患者的情绪变化和行为举动，防止患者出现自伤或伤人行为。

心理护理：主动与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，鼓励患者表达自己的恐惧、焦虑等情绪，对患者的情绪反应给予理解和共情。采用认知行为疗法等心理干预方法，帮助患者正确认识创伤事件，改变其不合理的认知，减轻回避和恐惧症状。定期组织患者参加团体心理辅导活动，让患者与其他经历相似的人交流，相互支持和鼓励。

睡眠护理：帮助患者建立规律的作息时间，每天固定上床和起床时间。睡前为患者创造良好的睡眠环境，如调暗灯光、保持病房安静等。指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，缓解紧张情绪，促进睡眠。必要时，遵医嘱给予镇静催眠药物，并观察药物疗效和不良反应。

饮食护理：根据患者的口味和饮食习惯，为其提供营养丰富、易消化的食物，少食多餐，促进患者食欲。鼓励家属陪伴患者进食，营造良好的进食氛围。密切观察患者的进食量和体重变化，及时调整饮食方案。

社会功能恢复护理：鼓励患者逐渐恢复与家人、朋友的沟通和交往，从简单的交流开始，逐步增加交流的频率和时间。根据患者的兴趣爱好，安排适当的活动，如散步、听音乐、阅读等，帮助患者转移注意力，缓解不良情绪，恢复社会功能。

健康教育：向患者及家属介绍急性应激障碍的病因、临床表现、治疗方法和预后等相关知识，让他们了解疾病的特点，减轻不必要的担心和焦虑。指导患者及家属掌握应对不良情绪的方法和技巧，如放松训练、情绪宣泄等。告知患者及家属按时服药的重要性，以及药物可能出现的不良反应，督促患者遵医嘱用药。

六、总结