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急性左心衰竭护理查房记录

一、疾病介绍

急性左心衰竭是由于各种原因导致左心室心肌收缩力急剧下降或左心室前后负荷突然增加，引起左心排血量急剧减少，肺循环压力突然升高而出现的以急性肺水肿为主要表现的临床综合征。其典型症状为突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓，同时可伴有频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。病情进展迅速，如不及时抢救，可危及患者生命。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“突发呼吸困难2小时”于2025年7月12日10:00入院。患者2小时前在家中活动时突然出现呼吸困难，呈端坐呼吸，不能平卧，伴有咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，烦躁不安，大汗淋漓。家属立即拨打120将其送至我院急诊科。

既往史：患者有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg之间。有冠心病病史8年，2年前曾因急性心肌梗死行PCI治疗，术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。否认糖尿病、脑血管疾病等病史。

入院查体：T36.8℃，P120次/分，R32次/分，BP160/100mmHg。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺听诊满布湿啰音及哮鸣音，心率120次/分，律齐，心音低钝，可闻及第三心音奔马律。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心动过速，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置）。床旁胸片示双肺门影增大，肺野透亮度降低，呈蝶翼样改变，符合急性肺水肿表现。血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌红蛋白80ng/ml，肌钙蛋白I0.3ng/ml。BNP（脑钠肽）2500pg/ml。

三、护理评估

症状评估：患者入院时仍存在严重呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，烦躁不安，大汗淋漓。经急诊处理后，呼吸困难较前稍有缓解，但仍不能平卧。

生命体征评估：T36.7℃，P110次/分，R28次/分，BP150/95mmHg，SpO?（经皮血氧饱和度）90%（未吸氧状态下），吸氧3L/min时SpO?可维持在95%左右。

心理状态评估：患者因病情急重，担心疾病预后，表现出焦虑、恐惧情绪，对治疗和护理配合度一般。

皮肤黏膜评估：口唇发绀较入院时稍有减轻，皮肤温暖，无发绀、黄染，弹性可，无压疮。

实验室及影像学检查评估：复查BNP1800pg/ml，较入院时有所下降。床旁心电图较前无明显变化。血气分析（吸氧3L/min）：pH7.35，PaCO?35mmHg，PaO?65mmHg，HCO??22mmol/L。

四、护理问题

气体交换受损：与急性肺水肿导致肺循环淤血有关。

清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多（粉红色泡沫样痰）有关。

焦虑、恐惧：与病情危急、担心预后有关。

活动无耐力：与心功能下降、呼吸困难有关。

潜在并发症：心源性休克、心律失常、电解质紊乱等。

五、护理措施

改善气体交换：立即给予高流量鼻导管吸氧，流量6-8L/min，必要时给予无创呼吸机辅助通气。保持患者端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负荷。密切监测血氧饱和度、呼吸频率、深度及节律变化，每30分钟记录一次。定期进行血气分析，根据结果调整吸氧方式和浓度。

保持呼吸道通畅：鼓励患者有效咳嗽，协助其翻身、拍背，促进痰液排出。如痰液黏稠不易咳出，可给予雾化吸入治疗，稀释痰液。备好吸痰用物，必要时进行吸痰，保持呼吸道通畅。观察痰液的颜色、性质、量，并做好记录。

心理护理：主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向其解释病情及治疗方案，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。在进行各项操作前，向患者做好解释，争取其配合。

活动与休息指导：嘱患者绝对卧床休息，避免一切体力活动和情绪激动。协助患者完成日常生活护理，如进食、洗漱、排便等。根据患者的病情恢复情况，逐渐指导其进行床上轻微活动，避免突然坐起或站立，防止体位性低血压。

用药护理：遵医嘱给予吗啡、呋塞米、硝普钠、洋地黄类等药物治疗，密切观察药物的疗效及不良反应。吗啡可引起呼吸抑制，用药后要密切观察呼吸频率和深度；呋塞米可导致电解质紊乱，定期监测血钾浓度；硝普钠需避光静脉滴注，严格控制滴速，监测血压变化，防止血压过低；洋地黄类药物要观察有无心律失常等中毒表现。

病情监测：密切监测患者的生命体征、意识状态、心率、心律、尿量等变化。每小时测量一次血压、心率、呼吸，准确记录24小时出入量，