急诊科胆绞痛护理查房记录.docxVIP

急诊科胆绞痛护理查房记录

一、疾病介绍

胆绞痛是由于胆囊或胆管内结石移动，造成胆囊管或胆总管的暂时性梗阻，导致胆囊或胆管平滑肌痉挛而引起的剧烈疼痛。其疼痛特点多为右上腹或上腹部阵发性绞痛，可向右肩背部放射，常伴有恶心、呕吐等症状。疼痛发作时常较为剧烈，严重影响患者的生活质量和身体健康。若不及时处理，可能会引发胆囊炎、胆管炎等并发症，甚至导致严重的胆道梗阻、感染性休克等危及生命的情况。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“右上腹剧烈疼痛3小时”于2025年7月10日10:00急诊入院。患者3小时前无明显诱因突然出现右上腹剧烈绞痛，呈阵发性加剧，疼痛向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物及鲜血。既往有胆囊结石病史3年，未规律治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，被动体位。皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。右上腹压痛明显，墨菲征阳性，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常，3次/分。

辅助检查：血常规示白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78%；血清淀粉酶55U/L；肝功能检查示总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶45U/L；腹部B超示胆囊大小约9cm×4cm，壁厚0.3cm，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，随体位改变可移动，胆总管未见扩张。

三、护理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为8分，疼痛性质为阵发性绞痛，主要位于右上腹，向右肩背部放射。目前经过初步处理，疼痛评分降至5分。

生命体征评估：体温37.1℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压125/82mmHg，生命体征基本平稳，但脉搏较入院时略有下降，可能与疼痛缓解有关。

胃肠道症状评估：患者仍有轻微恶心感，未再发生呕吐，食欲差。询问患者排便情况，近1日未解大便，腹部稍胀。

心理状态评估：患者因剧烈疼痛和对疾病的担忧，表现出焦虑、烦躁情绪，多次询问病情及治疗预后。

皮肤黏膜评估：皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性良好，无脱水征。

活动能力评估：患者因疼痛采取被动体位，活动受限，在床上翻身时疼痛会加剧。

四、护理问题

急性疼痛：与胆囊平滑肌痉挛、结石刺激有关。

焦虑：与剧烈疼痛、对疾病预后不确定有关。

恶心、呕吐：与疼痛刺激、胃肠道平滑肌痉挛有关。

潜在并发症：胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻等。

知识缺乏：缺乏胆绞痛及胆囊结石的相关防治知识。

五、护理措施

疼痛护理：

遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌内注射山莨菪碱10mg，用药后密切观察患者疼痛缓解情况，每30分钟评估一次疼痛评分，并记录疼痛性质、部位及持续时间。

协助患者采取舒适体位，如屈膝侧卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

保持病室安静、整洁，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。

采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸等，分散患者注意力，减轻疼痛感受。

心理护理：

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，理解其痛苦和担忧，给予心理支持和安慰。

向患者解释胆绞痛的发病原因、治疗方法及预后情况，让其了解疾病的相关知识，减轻焦虑情绪。

鼓励患者家属陪伴在身边，给予亲情支持，增强患者战胜疾病的信心。

胃肠道症状护理：

暂禁食水，减少胃肠道刺激，待疼痛缓解、恶心呕吐症状消失后，可逐渐给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、菜汤等，避免油腻、辛辣刺激性食物。

观察患者呕吐物的颜色、性质、量及次数，及时清理呕吐物，保持口腔清洁，防止异味刺激。

遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg肌内注射，观察药物疗效及不良反应。

病情观察与并发症预防：

密切观察患者生命体征变化，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常及时报告医生处理。

观察患者腹痛情况，注意疼痛的部位、性质、程度及伴随症状是否有变化，如出现腹痛加剧、发热、黄疸等症状，提示可能出现并发症，应立即通知医生。

观察患者腹部体征变化，如压痛、反跳痛、肌紧张等，及时发现腹膜炎体征。

遵医嘱给予抗生素预防感染，如静脉滴注头孢曲松钠2g，每日一次，观察药物疗效及不良反应。

健康指导：

向患者及家属讲解胆囊结石和胆绞痛的相关知识，包括病因、诱发因素、预防措施等，如避免暴饮暴食、减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入等。

指导患者遵医嘱按时服药，定期复查腹部B超，了解胆囊结石的变化情况。

告知患者如出现腹痛、恶心、呕吐等症状加重时，应及时就医。

六、总结与医嘱

总结

患者张