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急性肾损伤临床路径

一、适用对象

第一诊断为急性肾损伤（ICD-10：N17.900）。

二、诊断依据

根据《内科学（第9版）》《急性肾损伤临床诊疗指南》等。

1.病史：存在可能导致急性肾损伤的病因，如肾前性因素（大量失血、严重脱水、心力衰竭等导致有效循环血容量不足）、肾性因素（药物肾毒性、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等）、肾后性因素（尿路结石、前列腺增生等导致尿路梗阻）。

2.临床表现：少尿或无尿（部分患者可表现为非少尿型），可伴有水肿、恶心、呕吐、食欲减退等症状，严重者可出现呼吸困难、高血压、心律失常等。

3.实验室检查

尿液检查：尿比重、尿渗透压降低，尿钠升高，可出现蛋白尿、血尿、管型尿等。

血液检查：血清肌酐和尿素氮进行性升高，常伴有电解质紊乱（如高钾血症、低钠血症等）和代谢性酸中毒。

影像学检查：超声检查可了解肾脏大小、形态及有无尿路梗阻；CT或MRI检查有助于进一步明确病因。

肾活检：对于病因不明、经积极治疗后肾功能无改善的患者，可考虑肾活检以明确病理诊断。

三、治疗方案的选择

根据患者的具体情况，采取综合治疗措施，包括纠正可逆病因、维持水、电解质和酸碱平衡、防治并发症、必要时进行肾脏替代治疗等。

1.纠正可逆病因

肾前性因素：及时补充血容量，纠正休克，改善肾脏灌注。对于失血患者，应根据失血情况输注全血、血浆或红细胞悬液；对于脱水患者，应补充生理盐水或葡萄糖溶液。

肾性因素：停用可疑肾毒性药物，治疗原发病。如急性肾小球肾炎可给予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；急性间质性肾炎可给予糖皮质激素治疗。

肾后性因素：及时解除尿路梗阻，如通过手术或内镜治疗取出结石、解除前列腺增生等。

2.维持水、电解质和酸碱平衡

水钠平衡：根据患者的尿量、体重、血压等情况调整液体摄入量。对于少尿或无尿患者，应严格控制水的摄入，遵循“量出为入”的原则，每天的液体摄入量为前一天的尿量加500ml。同时，应注意监测血钠水平，根据情况调整钠的摄入。

钾平衡：密切监测血钾水平，对于高钾血症患者，应采取紧急处理措施，如静脉注射钙剂、碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素等，以对抗钾离子对心肌的毒性作用，促进钾离子向细胞内转移。必要时可进行透析治疗。

酸碱平衡：对于代谢性酸中毒患者，可根据血气分析结果给予碳酸氢钠纠正。

3.防治并发症

感染：是急性肾损伤常见的并发症之一，应加强护理，严格遵守无菌操作原则，预防感染的发生。一旦发生感染，应根据病原菌选用敏感的抗生素治疗。

心力衰竭：对于容量负荷过重导致的心力衰竭，应严格控制液体入量，给予利尿剂和强心剂治疗，必要时进行血液滤过或透析治疗。

消化道出血：可给予质子泵抑制剂或H?受体拮抗剂预防和治疗。

4.肾脏替代治疗

适应证：严重高钾血症（血钾6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH7.15）、容量负荷过重对利尿剂治疗无效、出现尿毒症症状（如恶心、呕吐、心包炎等）等。

方式：包括血液透析、腹膜透析和连续性肾脏替代治疗（CRRT）。血液透析适用于病情相对稳定、高分解代谢的患者；腹膜透析适用于血流动力学不稳定、不宜搬动的患者；CRRT适用于伴有多器官功能障碍综合征的患者。

四、标准住院日

一般为14-21天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：N17.900急性肾损伤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规：了解患者的血液、尿液和粪便基本情况，判断有无感染、贫血、血尿、蛋白尿等。

肝肾功能、电解质、凝血功能、血型：评估患者的肝肾功能、电解质平衡、凝血状态和血型，为治疗提供依据。

血气分析：了解患者的酸碱平衡情况，判断有无代谢性酸中毒等。

传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）：防止交叉感染，为可能的输血和肾脏替代治疗做准备。

心电图、胸部X线片：了解患者的心脏功能和肺部情况，排除心肺疾病。

肾脏超声：了解肾脏大小、形态、结构及有无尿路梗阻等。

2.根据患者情况可选择的检查项目

自身抗体、补体：对于怀疑自身免疫性疾病导致的急性肾损伤患者，可检测自身抗体（如抗核抗体、抗双链DNA抗体等）和补体水平，以明确诊断。

血、尿免疫固定电泳：对于怀疑多发性骨髓瘤等浆细胞疾病导致的急性肾损伤患者，可进行血、尿免疫固定电泳检查，以检测异常免疫球蛋白。

肾脏CT或MRI：对于超声检查不能明确病因的患者，可进行肾脏CT或MRI检查，以进一步了解肾脏的病变情况。

肾活检：对于病因不明、经积极治疗后肾功能无改善的患者，可在排除禁忌证后进行肾活检，以明确病理诊断，指导治疗。

七、治疗方案与药物选择

1.一般