2025年护理质量管理科护理记录规范考核试题及答案解析.docxVIP

2025年护理质量管理科护理记录规范考核试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.护理记录中，患者主诉的记录应遵循什么原则（）

A.只记录患者口述内容

B.由护士自行推断并记录患者感受

C.客观、准确记录患者感受，并与患者确认

D.记录护士对患者病情的初步判断

答案：C

解析：护理记录中的主诉应直接反映患者感受，记录时必须客观、准确，并与患者核对确保信息无误。单纯记录患者口述内容可能遗漏关键信息，自行推断或记录初步判断易受主观因素影响，不符合护理记录规范。

2.关于护理记录的时效性要求，以下说法正确的是（）

A.患者病情发生变化后可延迟记录

B.护理操作完成后应立即记录

C.每日只需汇总记录当天的所有护理行为

D.记录时间以24小时为周期，可跨日记录

答案：B

解析：护理记录要求及时性，重要操作或病情变化应及时记录，避免信息失真。汇总记录和跨日记录可能遗漏关键时间节点，不符合时效性要求。

3.护理记录中描述患者症状时，应使用什么方式（）

A.专业术语和缩写

B.患者或家属描述的方言词汇

C.定性描述与量化指标结合

D.仅记录患者自述的疼痛程度

答案：C

解析：护理记录应准确反映患者状况，定性描述（如“咳嗽”）与量化指标（如“咳嗽频率每小时5次”）结合最全面。专业术语需规范使用，方言词汇易造成理解偏差，单纯记录主观感受不客观。

4.关于手术护理记录的特别要求，以下哪项错误（）

A.必须记录术前准备情况

B.术中用物清点需双人核对并记录

C.术后需记录患者返回病房时间及生命体征

D.可省略手术部位示意图，用文字详细描述

答案：D

解析：手术护理记录需包含关键要素，如术前准备、术中物品核对（双人签字）、术后交接等。手术部位示意图是标准要求内容，文字描述不能完全替代，必须结合图示或标准位置描述。

5.护理记录中涉及医嘱执行情况时，以下做法不合规（）

A.记录执行时间、执行者及患者反应

B.仅记录医嘱号和执行结果“已执行”

C.对异常情况需详细记录处理过程

D.长期医嘱执行情况需定期小结

答案：B

解析：医嘱执行记录需完整，除医嘱号和结果外，还应包含执行时间、执行者、患者反应等信息。单纯记录“已执行”缺乏关键细节，无法体现护理过程质量。

6.护理记录中涉及隐私信息时，应注意什么（）

A.可在公共区域查阅记录

B.记录内容需与患者病情直接相关

C.患者身份信息需脱敏处理

D.记录本可借给其他医护人员传阅

答案：C

解析：患者隐私信息（如身份、特殊病史）需脱敏处理或按规定加密存储，公共区域查阅、随意传阅均不符合保密要求。记录内容必须围绕护理相关，但隐私保护是前提。

7.护理记录中描述用药情况时，应包含哪些要素（）

A.药物名称、剂量、用法、时间

B.开具医生姓名、药品批号

C.患者自行用药情况及记录

D.药物不良反应的记录需注明观察者

答案：A

解析：用药记录核心要素是“用药五要素”（时间、药物、剂量、用法、途径），其他信息（如批号、观察者）根据需要补充。患者自行用药需记录，但非核心要素。

8.关于护理记录的连续性要求，以下说法正确的是（）

A.患者转科时可中断记录，到新科室再开始

B.每日护理记录只需记录当天新发生的情况

C.病情变化需在记录中体现时间连续性

D.记录间隔时间越长越好，体现全面性

答案：C

解析：护理记录要求连续性，病情变化需体现时间轨迹和演变过程。转科需做好记录交接，每日记录应包含延续性信息，记录间隔过长可能遗漏关键变化。

9.护理记录中描述护理措施效果时，应如何体现（）

A.仅记录措施执行情况，不评价效果

B.直接引用患者评价作为效果依据

C.结合患者病情变化和客观指标综合评价

D.对无效措施可不记录效果评价

答案：C

解析：护理措施效果评价需客观，结合病情数据（如生命体征、实验室结果）和患者反应（需核实），不能仅凭主观感受或单一依据。所有措施均需评价，即使效果不佳。

10.护理记录中涉及跨科室会诊时，记录要求是什么（）

A.只记录会诊建议，不记录讨论过程

B.记录会诊时间、参与科室、主要问题及建议

C.会诊记录需由会诊医生和记录护士共同签字

D.跨科室会诊可不记录，由会诊科室自行存档

答案：B

解析：跨科室会诊记录应全面，包含时间、参与方、讨论核心内容及建议。签字确认是流程要求，但主要看记录完整性。所有会诊需记录在主病历中，不能分散存档。

11.护理记录中，关于患者过敏史的记录，以下做法错误的是（）

A.在首页显著位置标注过敏药物及反应

B.仅记录患者自述的过敏情况

C.对确认的过敏史需注明首次发现时间

D.过敏史记录