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临床诊疗指南-胸外科分册

一、食管疾病

食管癌

1.诊断

症状：早期食管癌症状多不典型，可能有吞咽食物轻度哽咽感、胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉摩擦样疼痛等。中晚期主要表现为进行性吞咽困难，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。还可伴有呕吐、体重减轻、胸背疼痛等症状。若侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；侵犯气管，可形成食管气管瘘，导致呛咳、肺部感染等。

影像学检查

食管钡餐造影：可显示食管黏膜破坏、充盈缺损、管腔狭窄等。早期病变表现为黏膜皱襞增粗、迂曲、中断，小的充盈缺损或龛影。中晚期可见明显的不规则狭窄和充盈缺损，其近段食管可有不同程度的扩张。

胸部CT：能清晰显示食管与周围组织的关系，判断肿瘤外侵程度、有无纵隔淋巴结转移及远处转移等情况。对于制定手术方案和判断预后有重要意义。一般来说，CT上若显示食管壁增厚超过5mm，结合临床表现要高度怀疑食管癌。

PET-CT：对于明确肿瘤的分期，尤其是发现远处转移病灶有独特优势。它可以通过检测肿瘤细胞的代谢活性，发现一些隐匿的转移灶，有助于制定更合适的治疗方案。

内镜检查

食管镜或胃镜检查：是诊断食管癌的金标准。可以直接观察食管黏膜病变的形态、大小、部位等，并可取组织进行病理检查以明确诊断。内镜下早期食管癌可表现为黏膜色泽改变、糜烂、斑块状隆起等。中晚期则可见明显的肿物，呈菜花状、溃疡状或浸润性生长。

内镜超声（EUS）：能准确判断食管癌的浸润深度，区分肿瘤是局限于黏膜层、黏膜下层、肌层还是外膜层，同时还可观察周围淋巴结的情况，对于判断肿瘤分期更为准确，对决定治疗方案有重要指导作用。

2.治疗

手术治疗

适应证：全身状况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者。一般来说，颈段食管癌长度＜3cm、胸上段食管癌长度＜4cm、胸下段食管癌长度＜5cm切除的机会较大。对于部分局部晚期但可切除的患者，可先进行新辅助治疗后再评估手术可能性。

手术方式

根治性手术：目的是切除肿瘤及周围可能转移的组织和淋巴结。常用的手术方式有经左胸食管癌切除及食管-胃吻合术（适用于中下段食管癌）、右胸-腹部-颈部三切口食管癌切除及食管-胃颈部吻合术（适用于胸上段食管癌）等。手术中要保证足够的切缘，一般上、下切缘距肿瘤边缘应至少5cm。

姑息性手术：对于无法进行根治性切除的患者，可采用姑息性手术，如食管-胃转流吻合术、食管腔内置管术等，以缓解患者的吞咽困难症状，提高生活质量。

放疗

根治性放疗：适用于不能手术切除的早期食管癌患者，以及因身体状况不能耐受手术的患者。放疗剂量一般为60-70Gy，分30-35次进行。放疗过程中要注意保护周围正常组织，如肺、心脏等，避免出现严重的放射性肺炎、放射性食管炎等并发症。

术前放疗：可使肿瘤缩小，降低肿瘤分期，提高手术切除率。一般放疗剂量为40-50Gy，放疗结束后2-4周进行手术。

术后放疗：用于手术后病理检查发现有淋巴结转移、切缘阳性或肿瘤残留的患者，以降低局部复发率。

化疗

新辅助化疗：在手术前进行化疗，可使肿瘤缩小，提高手术切除率，同时还可消灭微小转移灶。常用的化疗方案有顺铂+氟尿嘧啶等，一般进行2-3个周期。

辅助化疗：手术后进行化疗，可降低复发风险，提高生存率。化疗方案与新辅助化疗相似，一般进行4-6个周期。

姑息性化疗：对于无法进行手术或放疗的晚期患者，化疗可缓解症状，延长生存期。

食管良性肿瘤

1.诊断

症状：大多数食管良性肿瘤生长缓慢，早期多无症状。当肿瘤增大到一定程度时，可出现吞咽困难，但一般较食管癌轻且进展缓慢。部分患者可能有胸骨后闷痛、异物感等症状。

影像学检查

食管钡餐造影：可显示食管腔内的充盈缺损，边缘光滑，黏膜完整。不同类型的良性肿瘤有不同的表现，如食管平滑肌瘤多表现为边界清晰的圆形或椭圆形充盈缺损，表面黏膜光整。

胸部CT：能更清楚地显示肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系等。对于判断肿瘤的性质及制定治疗方案有重要帮助。

内镜检查：可直接观察肿瘤的形态、大小、部位，并可取组织进行病理检查以明确诊断。但对于食管平滑肌瘤等起源于肌层的肿瘤，一般不主张盲目活检，以免引起出血或损伤食管肌层导致术后并发症。

2.治疗

手术治疗

适应证：肿瘤较大（一般直径＞2cm）、有症状或不能排除恶变可能的食管良性肿瘤应考虑手术治疗。

手术方式

黏膜外肿瘤摘除术：适用于食管平滑肌瘤等起源于肌层的肿瘤。手术在食管肌层表面切开，完整摘除肿瘤，尽量保留食管黏膜的完整性。术后恢复较快，对食管功能影响较小。

食管部分切除术：对于一些较大的良性肿瘤或怀疑有恶变的肿瘤，可进行食管部分切除及食管-胃吻合术等。

保守观察：对于较小、无症状且通过检查高度怀疑为良性的肿瘤，可定期进行复查，观