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(新)尿潴留和膀胱造瘘日间手术临床路径

适用对象

第一诊断为尿潴留（不包括神经源性膀胱等复杂病因所致）或因病情需要行膀胱造瘘术的患者，拟在局部麻醉或基础麻醉+局部麻醉下行膀胱造瘘日间手术。

诊断依据

1.临床表现

患者有排尿困难、下腹部胀满疼痛等症状，严重时可出现烦躁不安。

耻骨上区可触及膨胀的膀胱，叩诊呈浊音。

2.辅助检查

超声检查：可明确膀胱内尿液潴留情况，测量膀胱残余尿量，一般残余尿量大于500ml有重要诊断意义。

尿常规：可了解有无泌尿系统感染，检测尿中白细胞、红细胞、细菌等指标。

必要时可行肾功能检查，了解有无因尿潴留导致的肾功能损害，观察血肌酐、尿素氮等指标变化。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合尿潴留或需行膀胱造瘘术的疾病编码。

2.患者一般情况良好，无严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，能够耐受日间手术。

3.无局部皮肤感染、严重凝血功能障碍等手术禁忌证。

4.患者及家属理解并自愿接受日间手术治疗，签署手术知情同意书。

术前评估

1.病史采集

详细询问患者的排尿情况，包括排尿困难的起始时间、程度、进展情况，是否有尿频、尿急、尿痛等伴随症状。

了解患者既往有无泌尿系统疾病史，如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱结石等；有无糖尿病、高血压、心脏病等全身性疾病史。

询问患者近期用药情况，特别是抗凝药物、抗血小板药物的使用情况。

2.体格检查

全面的体格检查，重点检查腹部，注意耻骨上区有无膨隆、压痛，触诊膀胱的大小、质地。

进行外生殖器检查，观察有无畸形、肿物等异常情况。

评估患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等。

3.实验室检查

血常规：了解患者有无贫血及感染情况，观察白细胞、红细胞、血红蛋白等指标。

凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等，评估患者的凝血状态。

血型：确定患者的血型，以备术中可能需要输血。

肝肾功能：了解肝脏和肾脏的功能状态，检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血肌酐、尿素氮等指标。

传染病筛查：包括乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（抗-HCV）、梅毒螺旋体抗体（抗-TP）、人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）等，防止交叉感染。

4.影像学检查

超声检查：是术前的重要检查项目，除了明确膀胱内尿液潴留情况外，还可观察膀胱壁的厚度、有无占位性病变，以及双侧肾脏的形态、大小、实质回声和肾盂肾盏情况，了解有无肾积水。

必要时可进行CT或MRI检查，对于判断病因及病情的严重程度有一定帮助，如明确是否存在膀胱结石、前列腺增生的程度等。

术前准备

1.患者准备

向患者及家属详细解释手术的过程、目的、可能出现的并发症及注意事项，使其充分了解手术情况，减轻患者的紧张情绪，取得患者及家属的配合。

指导患者进行床上排尿训练，以适应术后可能需要在床上排尿的情况。

告知患者术前禁食6-8小时，禁水2-4小时，避免术中发生呕吐、误吸等情况。

协助患者做好个人卫生，如沐浴、更换清洁病号服等。

2.物品准备

准备好手术所需的器械和材料，如膀胱造瘘套件、无菌手术巾、注射器、局部麻醉药、生理盐水等。

检查手术器械的性能和完整性，确保其处于良好的备用状态。

准备好术后护理所需的物品，如尿袋、引流管、敷料等。

3.医护人员准备

手术医生应再次核对患者的病情、诊断、手术适应证和禁忌证，制定详细的手术方案。

麻醉医生对患者进行评估，选择合适的麻醉方式，并向患者及家属解释麻醉的相关事宜。

护士应做好术前的各项护理工作，包括术前宣教、完善护理记录、准备好术中及术后所需的物品等。

手术过程

1.麻醉

根据患者的情况，选择局部麻醉或基础麻醉+局部麻醉。

局部麻醉：常用的麻醉药物有利多卡因等，在耻骨上区皮肤、皮下组织及膀胱壁进行浸润麻醉。先在耻骨联合上方约2-3cm处用注射器抽取适量麻醉药，在皮肤表面做皮丘，然后逐层浸润麻醉皮下组织、筋膜和肌肉，直至膀胱壁。

基础麻醉+局部麻醉：对于精神紧张或不能配合的患者，可先给予基础麻醉药物，如咪达唑仑等，使患者处于浅睡眠状态，然后再进行局部麻醉。

2.手术步骤

患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。

在耻骨联合上方2-3cm处做一长约2-3cm的横切口，依次切开皮肤、皮下组织和筋膜。

用血管钳钝性分离腹直肌前鞘和腹直肌，直达膀胱前间隙。

用注射器穿刺膀胱，抽出尿液以证实膀胱的位置，然后沿穿刺针方向用尖刀切开膀胱前壁，切口约1-2cm。

将膀胱造瘘管经切口插入膀胱内，一般插入深度为5-7cm，见尿液顺利引出后，用丝线将造瘘管妥善固定于膀胱壁和皮肤。

用生理盐水冲洗膀胱，确保造瘘管通畅。

逐层缝合腹壁各层，用无菌敷料覆盖伤口。

术后处