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难治性高血压护理查房记录

一、疾病介绍

难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少4周）血压仍未控制在目标水平，或需要应用4种及4种以上降压药物才能使血压达标。该疾病病因复杂，可能与遗传、肥胖、高盐饮食、精神压力大、药物相互作用等多种因素相关。若长期血压控制不佳，易引发心脑血管疾病、肾功能损害等严重并发症，对患者的健康和生活质量造成极大威胁。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“血压升高10年，控制不佳2个月”入院。10年前患者无明显诱因出现血压升高，最高达160/100mmHg，诊断为原发性高血压，此后长期服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）、缬沙坦胶囊（80mg，每日1次）控制血压，血压多波动在140-150/90-95mmHg。2个月前患者自觉头晕、头痛，监测血压发现血压明显升高，多次测量血压均在170-180/105-115mmHg，调整用药方案为硝苯地平控释片（30mg，每日1次）、替米沙坦片（80mg，每日1次）、吲达帕胺片（2.5mg，每日1次），但血压仍控制不理想，为进一步诊治收入院。

患者既往有2型糖尿病病史8年，目前口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）、格列美脲片（2mg，每日1次），血糖控制尚可，空腹血糖多在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖多在8.5-10.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等病史，无药物过敏史。有吸烟史30年，每日吸烟20支，偶有饮酒。

三、护理评估

（一）一般状况

患者神志清楚，精神状态尚可，体型肥胖，身高175cm，体重88kg，体质指数（BMI）为28.7kg/m2。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压175/110mmHg。

（二）症状与体征

患者主诉仍有头晕、头痛，呈持续性胀痛，无恶心、呕吐。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

生化检查：肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸380μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

尿常规：尿蛋白（±），尿糖（-）。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

心脏超声：左心室轻度肥厚，射血分数65%。

动态血压监测：24小时平均血压165/105mmHg，白昼平均血压170/110mmHg，夜间平均血压155/95mmHg，血压昼夜节律消失。

（四）用药依从性

患者表示能按时按量服用降压药物，但对药物的作用机制和不良反应了解较少。近2个月因血压控制不佳，存在焦虑情绪，担心病情进展。

（五）生活方式

患者饮食口味较重，每日食盐摄入量约8-10g，喜欢食用油炸食品和动物内脏。缺乏运动，每日活动量较少，多以静坐为主。吸烟、偶有饮酒的习惯未戒除。

四、护理问题

血压过高：与药物治疗方案不合理、生活方式不良、精神因素等有关，患者目前血压持续高于正常水平。

头晕、头痛：与血压升高导致脑血管灌注异常有关。

知识缺乏：与对疾病相关知识、药物治疗及自我护理知识了解不足有关。

焦虑：与血压控制不佳、担心疾病预后有关。

潜在并发症风险：如心脑血管疾病、肾功能损害等，与长期血压控制不佳相关。

不良生活方式：包括高盐饮食、缺乏运动、吸烟、饮酒等，不利于血压的控制。

五、护理措施

（一）血压监测与控制

密切监测血压变化，每日定时测量血压4次（晨起、上午10点、下午4点、睡前），必要时进行动态血压监测，准确记录血压数值，及时向医生反馈血压变化情况，为调整治疗方案提供依据。

遵医嘱准确执行降压药物治疗，观察药物疗效及不良反应。目前患者用药调整为硝苯地平控释片（30mg，每日1次）、替米沙坦片（80mg，每日1次）、吲达帕胺片（2.5mg，每日1次）、螺内酯片（25mg，每日1次），告知患者药物的服用时间、剂量和注意事项，确保患者按时按量服药。

（二）症状护理

针对患者头晕、头痛症状，嘱患者卧床休息，避免突然起身、转头等动作，减少活动量，防止因头晕导致跌倒等意外发生。

保持病室安静、舒适，光线柔和，减少不良刺激，缓解患者的不适。

（三）健康教育

向患者及家属讲解难治性高血压