脑动脉瘤术后护理查房记录.docxVIP

脑动脉瘤术后护理查房记录

一、疾病介绍

脑动脉瘤是指脑动脉壁的异常膨出，就像血管壁上长出的一个“小气球”。它并非肿瘤，却有着极高的危险性，一旦破裂，会导致蛛网膜下腔出血，严重时可危及患者生命。常见的致病因素包括先天性血管壁缺陷、高血压、动脉粥样硬化、感染等。手术是治疗脑动脉瘤的重要方式，术后护理对于患者的康复至关重要，若护理不当，可能引发颅内感染、脑血管痉挛等并发症，影响患者的恢复效果。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁。因“突发剧烈头痛伴恶心呕吐6小时”于2025年7月1日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部有抵抗感，克氏征阳性。

辅助检查：头颅CT显示蛛网膜下腔出血。脑血管造影检查提示前交通动脉动脉瘤，大小约5mm×6mm。

患者于2025年7月3日在全麻下行脑动脉瘤夹闭术，手术过程顺利，术后安返神经外科ICU。术后第1天（7月4日），患者神志清楚，生命体征平稳，转入普通病房继续治疗。

三、护理评估

（一）生命体征

术后第3天（7月6日）查房时，患者体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

（二）意识状态

患者神志清楚，呼唤能及时应答，可准确回答问题，定向力正常，能辨认时间、地点和人物。

（三）神经系统体征

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌力均为5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）伤口情况

头部手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛。

（五）管路情况

留置尿管通畅，尿液颜色淡黄，尿量约1800ml/24h。未留置胃管，患者可自主进食少量流质饮食。

（六）心理状态

患者对疾病和术后恢复存在一定的担忧，情绪略显焦虑，担心术后会留下后遗症，影响日后生活。

（七）实验室检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，电解质在正常范围内。

四、护理问题

潜在并发症：颅内感染、脑血管痉挛、脑水肿等。术后患者身体抵抗力较弱，手术创伤可能引发感染；脑血管在术后容易出现痉挛，影响脑部血液供应；手术也可能导致脑组织水肿，增加颅内压。

焦虑：与对疾病预后不确定、担心术后恢复有关。患者对自身病情和术后生活存在诸多疑虑，从而产生焦虑情绪。

自理能力缺陷：与术后需卧床休息、伤口疼痛有关。术后患者需要一定时间卧床休养，且伤口疼痛会限制其活动，导致自理能力下降。

知识缺乏：缺乏关于脑动脉瘤术后康复、饮食、用药等方面的知识。患者及家属对术后相关注意事项了解不足，可能影响康复进程。

五、护理措施

病情观察：密切监测患者的生命体征，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录在护理记录单上。观察患者的意识状态、瞳孔变化，若出现意识模糊、瞳孔不等大等情况，立即报告医生。同时，注意观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口清洁干燥。

预防并发症：遵医嘱给予抗生素预防颅内感染，确保药物按时按量输入。定时协助患者翻身、叩背，促进痰液排出，预防肺部感染。观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍等脑血管痉挛和脑水肿的表现，发现异常及时通知医生处理。

心理护理：多与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。向患者讲解脑动脉瘤术后康复的成功案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑情绪。

生活护理：协助患者完成日常生活所需，如进食、洗漱、排便等。保持患者床单位整洁、干燥、舒适，预防压疮的发生。根据患者的病情，逐渐指导其进行肢体活动，促进自理能力的恢复。

健康指导：向患者及家属讲解术后康复的知识，包括饮食、用药、活动等方面。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。告知患者遵医嘱按时服药的重要性，不可自行增减药量或停药。根据患者的恢复情况，指导其进行适当的运动，如散步等，但要避免剧烈运动。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某脑动脉瘤术后第3天，目前生命体征平稳，神志清楚，伤口无异常，各项检查指标基本正常。但仍存在潜在并发症的风险，患者有一定的焦虑情绪，自理能力有待恢复，且缺乏术后康复知识。经过上述护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，焦虑情绪有所缓解，对术后康复知识有了一定的了解。

（二）医嘱

继续当前治疗方案，遵医嘱给予