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耐多药肺结核护理查房记录

一、疾病介绍

耐多药肺结核是一种严重的肺结核类型，指结核分枝杆菌对至少包括异烟肼和利福平两种或两种以上一线抗结核药物产生耐药性。该疾病治疗难度大、疗程长、传染性强，对患者的身体健康和生活质量造成极大影响，也给公共卫生带来较大挑战。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁。2023年3月因咳嗽、咳痰伴低热前往当地医院就诊，经检查诊断为肺结核，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗。治疗期间，患者未规律服药，时常自行停药。2024年5月，患者咳嗽、咳痰症状加重，伴有咯血，再次入院检查。痰结核菌培养及药敏试验显示，对异烟肼、利福平耐药，诊断为耐多药肺结核。

入院时，患者体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。主诉咳嗽频繁，咳黄色黏痰，每日痰量约50ml，偶有咯血，量约5-10ml/日，伴有乏力、盗汗、食欲减退，近3个月体重下降5kg。

三、护理评估

症状评估：患者仍有咳嗽、咳痰，痰液为黄色黏痰，较前稍有减少，每日约30ml，近3日未再出现咯血。体温波动在37.2-37.6℃之间，仍有乏力、盗汗症状，食欲较入院时略有改善，每日进食量约为往常的70%。

体征评估：体温37.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

实验室及影像学检查评估：血常规检查显示，白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白110g/L。肝肾功能检查基本正常，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐70μmol/L。胸部CT显示双肺弥漫性病灶，部分病灶伴有空洞形成，较入院时病灶吸收不明显。痰结核菌涂片检查仍为阳性。

心理社会评估：患者因疾病治疗周期长、担心预后以及治疗费用等问题，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。家属对疾病的认知不足，存在一定的担忧和恐惧。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰、痰液黏稠有关。

体温过高：与结核分枝杆菌感染有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消耗增加有关。

焦虑、抑郁：与疾病预后不良、治疗周期长、经济负担重有关。

知识缺乏：与对耐多药肺结核的疾病知识、治疗方法、消毒隔离知识了解不足有关。

潜在并发症：大咯血、药物不良反应（如肝肾功能损害、胃肠道反应等）。

五、护理措施

清理呼吸道护理：

指导患者有效咳嗽、咳痰的方法，协助患者翻身、拍背，每日2-3次，促进痰液排出。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，稀释痰液，便于咳出。

保持室内空气湿润，湿度维持在50%-60%，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml。

体温护理：

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温变化情况。

体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予退热药物。

患者出汗后及时更换衣物，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。

营养支持护理：

评估患者的饮食喜好，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。

创造良好的进食环境，鼓励患者少量多餐，避免进食辛辣、刺激性食物。

遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注白蛋白等，改善患者的营养状况。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予心理疏导和情感支持。

向患者介绍耐多药肺结核的治疗进展和成功案例，增强其治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持，减轻患者的心理负担。

健康教育：

向患者及家属讲解耐多药肺结核的病因、传播途径、治疗方法、注意事项等知识，提高其对疾病的认知水平。

指导患者严格遵医嘱服药，告知药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，强调规律服药的重要性。

讲解消毒隔离知识，如患者的痰液要进行消毒处理，咳嗽、打喷嚏时用手帕捂住口鼻，避免传染给他人。

并发症的预防及护理：

密切观察患者有无咯血症状，如出现咯血，立即协助患者取患侧卧位，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予止血药物治疗，并做好抢救准备。

定期监测患者的肝肾功能、血常规等指标，观察有无药物不良反应，如出现恶心、呕吐、黄疸、皮疹等症状，及时报告医生并协助处理。

六、总结与医嘱

总结

通过对患者张某的护理查房，我们对其病情有了更全面的了解。目前患者仍存在咳嗽、咳痰、低热、乏力等症状，营养状况有待改善，且存在焦虑、抑郁情绪。在护理过程中，我们采取了清理呼吸道、控制体温、营养支持、心理护理、健康教育及并发症预防等一系列护理措施，患者的病情较入院时有所稳定，但仍需继续加强护理。

医嘱

继续目前的抗结核治疗方案，遵医嘱给予二线抗结核药物，如莫西沙星、阿米卡星、丙硫异烟胺等，严格按照剂量和时