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神经型裂谷热护理查房记录

一、疾病介绍

神经型裂谷热是由裂谷热病毒引起的一种急性传染病，主要通过蚊子叮咬传播，也可通过接触感染动物的血液、体液等途径感染。该疾病起病较急，部分患者病情会累及神经系统，出现头痛、呕吐、颈项强直、意识障碍、抽搐等神经症状，严重者可因呼吸衰竭、循环衰竭而死亡。神经型裂谷热的病程通常为数天至数周，及时的诊断、治疗和精心的护理对于患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，农民，因“发热伴头痛、呕吐3天，意识模糊1天”于2025年7月5日入院。患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴有剧烈头痛，呈持续性胀痛，同时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。自行服用退烧药（具体药物及剂量不详）后，体温短暂下降，但头痛症状未缓解。1天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题含糊不清，家属遂将其送至我院就诊。

入院查体：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。神志模糊，精神差，颈项强直，克氏征阳性，布氏征阳性。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。心肺听诊未见明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。

辅助检查：血常规示白细胞计数3.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，血小板计数85×10?/L。脑脊液检查：压力220mmH?O，外观清亮，白细胞计数150×10?/L，以淋巴细胞为主，蛋白定量0.6g/L，糖及氯化物正常。血清裂谷热病毒IgM抗体阳性。头颅CT检查未见明显异常。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。发病前1周曾在田间劳作，有被蚊子叮咬史。

三、护理评估

（一）身体状况评估

生命体征：入院时体温38.5℃，经过物理降温及药物治疗后，目前体温维持在37.5-38.0℃之间；脉搏90-95次/分，呼吸20-23次/分，血压125-135/80-90mmHg，生命体征相对平稳，但仍需密切监测。

神经系统症状：患者仍有头痛，程度较入院时减轻，呈间歇性隐痛；意识较前有所好转，呼之能应，可简单回答问题，但反应略显迟钝；颈项强直及克氏征、布氏征仍存在，但程度减轻。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜完整，无破损、出血点及皮疹，弹性可。

饮食与营养：患者目前食欲较差，进食量少，以流质饮食为主，每日摄入量约500ml，体重较入院时下降1kg。

睡眠状况：因头痛及环境因素影响，患者睡眠质量差，入睡困难，夜间易醒，每日睡眠时间约4小时。

排泄功能：大小便正常，无尿潴留、尿失禁及便秘情况。

（二）心理社会状况评估

患者因病情较重，出现意识模糊等症状，清醒时表现出焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后。家属对疾病知识缺乏了解，也表现出焦虑和担忧，积极配合治疗和护理，但希望能得到更多关于疾病护理的指导。

四、护理问题

体温过高：与裂谷热病毒感染有关。

急性疼痛（头痛）：与病毒侵犯神经系统导致脑膜刺激有关。

意识障碍：与病毒侵犯中枢神经系统有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲差、进食量少有关。

焦虑（患者及家属）：与对疾病预后不确定有关。

潜在并发症：呼吸衰竭、循环衰竭、颅内压增高等。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，必要时随时测量，记录体温变化趋势。

给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，注意避免冻伤。

遵医嘱给予退烧药，如对乙酰氨基酚，观察用药后的疗效及不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。

（二）急性疼痛（头痛）的护理

评估患者头痛的程度、性质、持续时间及伴随症状，记录疼痛评分（采用数字评分法，0-10分）。

协助患者取舒适体位，如平卧位，头偏向一侧，避免头部剧烈活动。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬，观察药物疗效及不良反应。

营造安静、舒适的病房环境，减少声光刺激，避免加重头痛。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻柔音乐等，缓解疼痛。

（三）意识障碍的护理

密切观察患者意识状态的变化，通过呼唤、提问等方式评估意识清醒程度，每小时记录一次。

保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口腔及鼻腔分泌物，防止误吸和窒息。

加强安全护理，加床档，必要时使用约束带，防止患者坠床或自行拔除输液管等。

做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

定期协助患者翻身、叩背，每2小时一次，预防压疮和肺部感染。

（四）营养失调的护理

评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹等。