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神经源性肌病护理查房记录

一、疾病介绍

神经源性肌病是指由于神经系统病变导致肌肉失去神经支配，进而引起肌肉萎缩、无力、功能障碍的一类疾病。其病因多样，常见的有脊髓灰质炎后遗症、运动神经元病、周围神经损伤等。该疾病会逐步影响患者的运动功能，严重时可导致肢体瘫痪，影响患者的生活自理能力和生活质量。病情进展程度因病因和个体差异有所不同，早期诊断和规范护理对延缓病情进展、提高患者生活质量具有重要意义。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“进行性四肢无力、肌肉萎缩2年，加重1个月”入院。2年前，患者无明显诱因出现双下肢无力，行走时易疲劳，上下楼梯困难，未予重视。1年前，双上肢亦出现无力症状，提重物困难，双手精细动作如扣纽扣、系鞋带等完成费力。近1个月来，上述症状明显加重，行走需家人搀扶，日常生活难以自理，为求进一步诊治入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院前3个月，在外院行肌电图检查，提示神经源性损害，累及四肢肌群。血常规检查：白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化检查：肌酸激酶350U/L（正常参考值25-200U/L），乳酸脱氢酶260U/L（正常参考值109-245U/L），其余肝肾功能、电解质等指标正常。

三、护理评估

（一）身体状况

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重52kg，近3个月体重下降3kg。

运动功能：双上肢近端肌力3级，远端肌力2级；双下肢近端肌力2级，远端肌力1级。四肢肌肉明显萎缩，以双手大小鱼际肌、双下肢股四头肌最为显著，测量双上臂围（肘上10cm）：左侧22cm，右侧21cm；双大腿围（髌骨上10cm）：左侧35cm，右侧34cm。患者无法独立站立、行走，坐位时需靠物支撑，双手无法完成持筷、书写等动作。

感觉功能：双下肢膝关节以下感觉减退，表现为对针刺、冷热刺激的反应较迟钝；双上肢肘关节以下感觉轻度减退。

反射功能：双膝反射、跟腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。

（二）心理社会状况

患者因病情逐渐加重，生活不能自理，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心，担心给家人带来负担。家属对患者的病情较为担忧，积极配合治疗和护理，但对疾病的护理知识了解较少。患者家庭经济状况一般，能承担基本医疗费用。

（三）日常生活能力

患者日常生活完全依赖他人协助，如进食、穿衣、洗漱、如厕等均无法独立完成。

四、护理问题

躯体活动障碍：与神经源性肌病导致的四肢无力、肌肉萎缩有关。

营养失调：低于机体需要量，与肌肉消耗增加、食欲下降有关。

焦虑、抑郁：与病情进展、生活自理能力丧失、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

知识缺乏：患者及家属对疾病的护理知识、康复训练方法了解不足。

五、护理措施

（一）促进躯体功能恢复

康复训练：根据患者肌力情况制定个性化康复计划。每日协助患者进行四肢关节的被动活动，每个关节各方向活动10-15次，预防关节僵硬和挛缩。指导患者进行主动运动训练，如双上肢可借助哑铃（初始重量0.5kg）进行抬举训练，每日2次，每次10-15分钟；双下肢可进行直腿抬高训练，每日2次，每次10-15分钟，根据患者耐受情况逐渐增加训练强度和时间。

体位护理：协助患者定时更换体位，每2小时翻身一次，避免长时间保持同一姿势。卧位时，保持肢体功能位，如膝关节伸直，踝关节保持90°，防止足下垂。

协助活动：在患者进行日常活动时给予适当协助，如协助患者坐起、站立、行走时使用助行器，避免患者跌倒。

（二）改善营养状况

饮食指导：与营养师共同制定饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。每日保证蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg体重，总热量根据患者体重和活动量计算，约25-30kcal/kg体重。

监测营养状况：每周测量患者体重一次，定期复查血常规、血生化等指标，评估营养改善情况。

促进食欲：为患者创造良好的进餐环境，根据患者口味调整饮食，鼓励家属带来患者喜爱的食物，少量多餐，促进患者进食。

（三）心理护理

沟通交流：每日与患者进行不少于30分钟的沟通，倾听患者的心声，了解其心理状态，给予安慰和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理和康复过程，让患者感受到家庭的温暖。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放