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肾癌根治术后护理查房记录

一、疾病介绍

肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾细胞癌，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。肾癌根治术是治疗局限性肾癌的主要方法，通过切除患侧肾脏、肾周脂肪及肾周筋膜等组织，以达到根治肿瘤的目的。术后护理对于患者的康复至关重要，直接影响患者的预后和生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“体检发现右肾占位性病变1周”入院。患者1周前在当地医院体检时行腹部B超检查，提示右肾中极可见一大小约4.5cm×3.8cm的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右肾癌”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；尿常规：尿蛋白阴性，尿潜血阴性；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L；凝血功能正常。腹部增强CT示：右肾中极占位性病变，考虑肾癌，增强扫描呈“快进快出”表现，未见肾周淋巴结肿大及远处转移。

患者于入院后第3天在全麻下行腹腔镜右肾癌根治术，手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、止血、抗感染等对症支持治疗。

三、护理评估

（一）生命体征

术后第1天查房，患者神志清楚，精神状态尚可。体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

（二）伤口情况

腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛。右侧腰部引流管一根，引流出淡红色血性液体，量约80ml，引流管通畅，固定妥善。

（三）疼痛评估

患者主诉切口处有轻微疼痛，疼痛评分2分（数字评分法，0～10分），可耐受，未使用止痛药物。

（四）饮食与营养

术后6小时患者已禁食水，目前胃肠功能尚未恢复，未排气、排便。遵医嘱给予静脉补液，补充能量和电解质。

（五）活动与自理能力

患者卧床休息，可在床上进行轻微的肢体活动，如翻身、屈伸四肢等，自理能力部分受限，需要协助完成洗漱、进食等日常生活活动。

（六）心理状态

患者对疾病的预后存在一定的担忧，担心肿瘤复发，情绪略显焦虑。通过与患者沟通交流，了解其心理需求，并给予心理疏导后，患者情绪有所缓解。

（七）实验室检查

术后复查血常规：白细胞计数7.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.8mmol/L；电解质：钾3.7mmol/L，钠136mmol/L，氯100mmol/L。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

潜在并发症：出血、感染、深静脉血栓形成等。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、胃肠功能未恢复有关。

活动无耐力：与手术创伤、卧床休息有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复、饮食、活动等相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次疼痛评分。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，缓解疼痛。

若患者疼痛评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

（二）并发症的预防与护理

出血：密切观察患者生命体征变化，尤其是血压和脉搏的变化；观察切口敷料有无渗血、渗液，引流液的颜色、性质和量，若引流液颜色鲜红、量突然增多，应及时报告医生处理。保持引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞。

感染：保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料；严格执行无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染；协助患者翻身、叩背，促进痰液排出。

深静脉血栓形成：指导患者在床上进行肢体的主动和被动活动，如踝泵运动、屈膝伸腿等，促进下肢血液循环；密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变等情况，发现异常及时报告医生。

（三）营养支持

术后待患者胃肠功能恢复，肛门排气后，可先给予少量温开水，无不适后再逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后恢复普通饮食。

指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。

监测患者的营养状况，如体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，根据监测结果调整饮食方案。

（四）活动与康复指导

术后第1天，指导患者在床上